+7(499) 341-41-14
+7(499) 720-49-40

+7(495) 232-00-10
+7(499) 720-46-50

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) является очень важной инструментальной методикой для диагностики различных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (в том числе инсульта) и оценки ее функционального состояния. Простота в проведении и доступность позволяют использовать ЭКГ в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Электрокардиография, диагностика, клиника восстановительной неврологии фото 1

ЭКГ основана на регистрации электрических потенциалов, которые возникают в сердечной мышце при ее работе. Результат, полученный после проведения ЭКГ, иногда бывает сложно правильно интерпретировать, но в целом, используя некоторые методики, при помощи этого исследования можно сделать выводы не только о функции сердца, но и процессах, происходящих во всем организме. Современные технологии помогают не только представить информацию, полученную во время ЭКГ в удобном виде, но и даже сразу получить вероятный диагноз. Стоит помнить о том, что и результат ЭКГ достаточно часто может быть неоднозначным, поэтому для установления точного диагноза параллельно нужно пользоваться другими диагностическими методами.

Регистрировать электрические импульсы сердца получилось только после того, как были изобретены специальные усилители. Удобнее всего улавливать те потенциалы, которые возникают в мышах сердца (миокарде) в процессе сокращения. Так как биоэлектрические потенциалы сердца изменяются в зависимости от его состояния, то их регистрацию можно использовать в клинике с диагностической целью, причем, для выявления не только функциональных, но и органических видов патологии.

Электрические импульсы в сердце возникают вследствие того, что мембраны мышечных клеток (миоцитов) в ходе их возбуждения пересекают ионы натрия, калия, хлора и кальция. Каждая отдельная мышечная клетка, мышечное волокно или сердце в целом являются источниками тока, электродвижущую силу которых можно измерить, поместив электрод непосредственно на их поверхность, или в окружающую среду, являющуюся проводником электричества. Это возможно благодаря тому, что любой источник тока создает электрическое поле. Грубо говоря, сердце представляет собой электрический диполь, два разноименных полюса которого соединяются силовыми линиями, в совокупности образующими поле. При этом существует линия нулевого потенциала, которая является границей, разделяющей отрицательную и положительную половины поля.

Для того чтобы максимально полно оценить электродвижущую силу, создаваемую диполем, необходимо помещать электроды для регистрации импульсов в разных частях проводящей среды. Стоит отметить, что сердце в целом совершенно идентично в качестве источника электрического поля отдельной мышечной клетке, так как в ходе работы они подчинены единым принципам. Поэтому результат ЭКГ в первую очередь будет определяться направлением силовых линий диполя и осью, на которой располагается электрод.

Миокард состоит из большого количества мышечных клеток и волокон, и в каждом из них имеется свое направление потенциала во время возбуждения. Иногда отдельные потенциалы во время общего сокращения мышцы могут быть направлены в даже противоположные стороны. В ходе проведения ЭКГ эти импульсы регистрируются не по отдельности, а оценивается некий суммарный вектор, который в каждом отдельном отведении может выглядеть по-разному. Во время возбуждения сердечной мышцы происходит сложное движение этого вектора во всех трех плоскостях пространства и тела. Наиболее наглядно в графическом виде данное движение можно представить при регистрации ЭКГ в одном из ортогональных отведений, о которых будет рассказано далее. При использовании классических отведений оценивается движение проекции вектора во фронтальной плоскости, а при регистрации отведений от грудной клетки – в горизонтальной. В клинике наиболее важно оценивать проекцию вектора именно во фронтальной плоскости.

Амплитуда зубцов на электрокардиограмме определяется не только силой возникающих импульсов, но и удаленностью электрода от их источника. Существует обратная зависимость высоты зубца от квадрата расстояния между сердцем до регистрирующим элементом. С удалением от источника тока электрод воспринимает импульсы как более слабые, но при расстоянии более 12 см эта зависимость прослеживается все менее четко.

В клинической практике сегодня широко применяются отведения импульсов сердечной мышцы с поверхности кожи – так называемые поверхностные отведения. На данный момент сложился стандарт, в соответствии с которым во время исследования всего осуществляется 12 поверхностных отведений: 6 с конечностей и 6 от грудной стенки. Впервые биоэлектрические импульсы сердца были зарегистрированы при помощи двух электродов, расположенных на удалении от него. Это было осуществлено Эйтховеном в 1913 году. В настоящее время для таких отведений используют три стандартных электрода красного (на правой руке), желтого (на левой руке) и зеленого (на левой ноге) цветов. С целью регистрации каждого отведения поочередно используется по два электрода. Во время исследования также используется заземляющий провод, который подключается к электроду черного цвета на правой ноге.

Электрокардиография, диагностика, клиника восстановительной неврологии фото 3

При осуществлении стандартных биполярных отведений между активными электродами проводится мысленная линия, которую называют осью отведения. Все три оси отведений образуют собой треугольник, который носит имя Эйтховена. Если провести перпендикуляры к сторонам треугольника из точки, расположенной в центре сердца, то места пересечений с осями отведений поделят последние на положительную и отрицательную части, соответственно, обследование сооружений расположенные на стороне положительно и отрицательно заряженных электродов. Электродвижущая сила сердечных мышц может проецироваться либо на положительную, либо на отрицательную часть оси, от чего зависит направление зубца на электрокардиограмме. В качестве положительных регистрируются зубцы P, R, T, а в качестве отрицательных – Q, S, иногда P и T.

С целью упрощения анализа электрокардиограммы и разложения вектора электродвижущей силы сердечной мышцы допускается перемещение осей трех стандартных биполярных отведений так, чтобы они проходили через центр сердца. В итоге будет получена система координат с тремя осями, углы между которыми равны 60*, как и в классическом треугольнике Эйтховена. Такое смещение не изменяет результата ЭКГ, так как полученные оси совершенно параллельны исходным, следовательно, проекции вектора ЭДС на них совершенно аналогичны.

Помимо трех стандартных отведений Эйтховена, при проведении ЭКГ также применяются три усиленных монополярных отведения от конечностей. Эта методика была предложена в 1942 году Гольдбергером. Она предусматривает в качестве положительного один из электродов, которые используются при биполярных отведениях, а роль отрицательного выполняют два других, временно объединенные и подключенные к дополнительному сопротивлению.

Усиленные отведения от конечностей обозначаются английскими аббревиатурами:

  • первая буква – «a» - augmentet – «усиленный»
  • вторая буква – «V» - voltage – «усиленный»
  • третья буква аббревиатуры зависит от конечности, с которой осуществляется отведение: r – right – правая рука, l – left – левая рука, f – foot – левая нога.

Та часть оси при униполярном отведении, которая проходит от центра сердца к конечности, считается положительной. Та ее часть, которая продолжается за центром сердца – отрицательная.

Отчасти оси усиленных отведений совпадают с осями стандартных. Так, кривая, полученная при отведении aVl, похожа на кривую первого отведения, aVr является практически зеркальным отражением перевернутого второго отведения, aVf похожа и на второе, и на третье отведение.

В 1943 году Бейли решил объединить оси всех шести отведений от конечностей, в результате чего им была получена не трех-, а шестиосевая система координат, которая максимально наглядно отражает перемещение электрической оси сердца во фронтальной плоскости в процессе сердечного цикла. В систем е Бейли все шесть осей проходят через центр сердца, при этом делясь на положительную и отрицательную части, которые, соответственно, находятся со стороны положительного или отрицательного электрода.

Следует помнить о том, что электрокардиографическая кривая в каждом отведении отражает лишь проекции смещения ЭДС сердца на одну из шести осей. Поэтому для того, чтобы точно определить положение электрической оси сердца на фронтальной плоскости в тот или иной момент времени, необходимо сопоставлять данные всех шести кривых.

Величину отклонения электрической оси сердца во время сокращения и расслабления принято оценивать в градусах. В качестве нулевой отметки (0*) принимается линия, соединяющая центр сердца с положительным электродом первого стандартного электрода. Таким образом, остальные активные положительные электроды имеют следующее расположение:

  • второе отведение + 60*
  • aVf + 90*
  • третье отведение + 120*
  • aVl – 30*
  • aVr – 150*

Взаимно перпендикулярными являются оси aVl и второго отведения, aVf и первого отведения, aVr и третьего отведения.

В 1934 году Вильсоном была разработана система шести грудных униполярных отведений, когда активный положительный электрод помещается на строго установленной точке на грудной клетке, а в качестве отрицательного в это время служат три электрода с конечностей, которые объединяются и соединяются с сопротивлением. Их общий потенциал приблизительно равен 0,2 mV и, таким образом, приближается к нулевой отметке.

В настоящее время шесть грудных отведений по Вильсону используются при проведении электрокардиографии всегда. Для их обозначения используется латинская буква V, рядом с которой подписывается арабская цифра, обозначающая номер отведения.

При каждом из шести грудных отведений существует четкое место для установки грудного электрода:

  • V1 - электрод помещается возле правого края грудины, на уровне четвертого межреберья
  • V2 – электрод устанавливается аналогично в четвертом межреберье, но на этот раз возле левого края грудины
  • V3 – приблизительно электрод устанавливается по окологрудинной линии в четвертом межреберье, на практике же чаще всего его место определяется как расположенное между местами второго и четвертого электродов
  • V4 – электрод устанавливается в пятом межреберном промежутке, по линии, проведенной через середину левой ключицы
  • V5 – электрод находится в том же межреберье, но на его пересечении с линией, проведенной вертикально через передний край подмышечной впадины
  • V6 – электрод помещается в пятом межреберном промежутке по средней подмышечной линии.

Грудные отведения являются очень важным дополнением отведений от конечностей, так как они дают информацию о перемещении электрической оси сердца не во фронтальной, а по большей части в горизонтальной плоскости.

Электрокардиограмма, диагностика, клиника восстановительной неврологии фото 2

ОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА.



Добавить эту страницу в свои закладки