+7(499) 341-41-14
+7(499) 720-49-40

+7(495) 232-00-10
+7(499) 720-46-50

Эхо-энцефалоскопия (эхоэнцефалография) - Диагностика

С 1956 г. метод инструментальной диагностики - эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) широко применяется в неврологии, нейрохирургии и травматологии для диагностики заболеваний и травматических повреждений головного мозга. Несмотря на появление в медицине высокоинформативных методик компьютерной и магнитно-резонансной томографии в больницах и клиниках продолжают применять ЭхоЭГ. Это связано в первую очередь с низким порогом экономической доступности, простой эксплуатацией, быстрым получением результатов.

Метод основан на регистрации отраженного ультразвука от различных структур головного мозга, отличающихся акустической плотностью. Ультразвуковой сигнал, отражаясь от срединных структур мозга, эпифиза, прозрачной перегородки, III желудочка, возвращается и по полученным данным можно судить о дислокации мозга, состоянии желудочковой системы, наличии объемных образований. Наиболее часто ЭхоЭГ используется при травмах, опухолях, сосудистых поражениях и при гипертензионно-гидроцефальных синдромах.

В основе пьезоэлектрических датчиков, которые излучают и принимают ультразвук, лежат пьезопластины - способные преобразовывать электрические колебания в ультразвуковые. Частота ультразвука выше 20 кГц - частоты слышимого звука. Распространяется ультразвук в однородной среде с постоянной скоростью. При эмиссионном методе исследования для излучения и приема отраженного от мозговых структур ультразвука используется один и тот же пьезодатчик. Расстояние до отражающего объекта определяется по ½ времени, прошедшему с момента посылки ультразвукового сигнала до момента его прихода в приемник, так как ультразвук проходит одно и то же расстояние дважды: от излучателя до отражающего объекта и обратно в приемник. Ультразвук отражается от границы сред с разной плотностью — кости черепа, мозговые оболочки, ликвор, ткань мозга, сосуды, а также патологические образования (опухоли, кисты, гематомы и др.). Использование высокочастотных импульсов может улучшать качество регистрации, однако создает опасность интерференции излучаемых и воспринимаемых сигналов, поэтому обычно используется частота около 250 Гц.

Датчик располагают в области височной кости на 1- 2 см выше ушной раковины при эмиссионном методе исследования. Начальный комплекс образуется от мягких тканей головы, кости, мозговых оболочек, бокового желудочка на стороне зондирования, но получить более точную информацию о внутричерепных структурах в пределах начального комплекса невозможно из-за так называемой «мертвой зоны». На эту зону влияют мощность и частота ультразвука, чем больше мощность и ниже частота, тем выше его проникающая способность и больше протяженность начального комплекса. А в конце регистрируется конечный комплекс – ответ от костей черепа и мягких покровов головы противоположного полушария. При повышении усиления, рядом с конечным комплексом, определяется низкоамплитудный сигнал от субарахноидального пространства.

Между начальным и конечным комплексами регистрируются сигналы, отраженные от субарахноидального пространства, боковых желудочков, III желудочка, прозрачной перегородки, эпифиза, крупных сосудов, патологических образований – кист, гематом, опухолей. Наиболее устойчивый и высокоамплитудный сигнал лоцируется от срединных структур мозга (М-эхо) и может иметь различную форму: пикообразную, расщепленную или двухзубцовую. Часто это зависит от ширины III желудочка.

Между сигналом от срединных структур мозга и конечным комплексом лоцируются сигналы от медиальной и латеральной стенок нижнего рога бокового желудочка противоположного полушария. Сигнал от латеральной стенки используется для оценки желудочковой системы мозга - определения вентрикулярного индекса.

Обычно исследование больного проводят в положении лежа на спине, при невозможности положить больного исследование можно провести и в положении сидя. Проводящий исследование врач должен находится в удобном положении с хорошим доступом к аппарату (с возможностью изменять усиление и мощность аппаратуры во время исследования), а так же возможностью без напряжения устанавливать датчики на голове больного. Предварительно проводят краткий сбор анамнеза заболевания, осмотр и пальпацию головы для выявления как анатомических особенностей строения черепа данного больного, так и возможных травматических повреждений мягких тканей головы и черепа.

Для лучшего прохождения ультразвука и надежного акустического контакта в местах установления датчиков кожу головы смазывают специальным гелем или вазелиновым маслом. Обследование начинают с точки в проекции III желудочка и эпифиза, расположенной в височной области над наружным слуховым проходом. На экране возникает начальный комплекс и конечный комплекс, а между ними несколько пиков, отраженных от различных структур головного мозга.

Часть импульсов непостоянна, часть относительно стабильна, некоторые появляются при наличии патологических изменений в мозге. М-эхо - наиболее постоянный эхосигнал, почти полностью совпадает по расстоянию с геометрической средней линией головы в сагиттальной плоскости. Он имеет высокую амплитуду и широкое основание, чаще всего в виде остроконечного пика с ровными, без зазубрин, сторонами. При лоцировании М-эхо нужно стремиться к сохранению стабильного остроконечного сигнала, так как изменение мощности и усиления аппарата могут менять ширину и вершину М-эха. Возможны варианты, при которых М-эхо расщеплен на несколько импульсов, это бывает при расширении желудочковой системы мозга. При получении сигналов от медиальной и латеральной стенок III желудочка М-эхо имеет форму одиночных импульсов с широким основанием. В норме ширина в основании данного сигнала не превышает 6 мм, если расстояние больше 6 мм, то это указывает на расширение III желудочка.

Различают несколько признаков М-эха:

1. М-эхо формируется от структур, в норме расположенных в срединно-сагиттальной плоскости;

2. определяют М-эхо при полном насыщении эхосигнала, путем увеличения мощности и усиления аппарата до тех пор, пока дальнейшее повышение их не дает увеличения высоты амплитуды сигнала, а проявляется только в виде его расширения;

3. М-эхо является доминирующим сигналом, преобладая по амплитуде над другими эхосигналами;

4. М-эхо наиболее устойчивый сигнал, может сохранять относительно устойчивую форму и амплитуду при изменении угла наклона датчика;

5. М-эхо регистрируется на определенной линейной протяженности вдоль боковой поверхности черепа.

Исследование начинают с точки размещения датчика у латерального края правой или левой надбровной дуги, в так называемых областях передней правой или левой типичных зонах, и регистрируют сигнал от задней части прозрачной перегородки. При этом не только увеличивают усиление, но и производят небольшие линейные и угловые перемещения датчика на 3—5° и осуществляют поиск такого месторасположения и угла наклона, при котором при наименьшем уровне усиления можно получить изображение одного или нескольких эхосигналов, расположенных между начальным и конечным комплексами. Усиление увеличивают до уровня насыщения. Затем на данном уровне усиления производятся дальнейшие угловые линейные перемещения датчика от исходного положения в различные стороны вплоть до латеральных отделов лобных бугров и мест проекции коронарного шва. В ходе перемещения датчика уровень усиления периодически изменяют таким образом, чтобы иметь возможность лоцировать все отраженные сигналы при их различных амплитудных значениях. Исследование эхосигнала от прозрачной перегородки повторяется несколько раз попеременно с одной и с другой стороны головы. После получения четкого сигнала от задней части прозрачной перегородки измеряют расстояние до него, а так же до конечного комплекса. Для проведения полного исследования прозрачной перегородки датчик перемещают вдоль верхней горизонтальной линии (рис. 1).

При проведении исследований вдоль данной линии производятся периодические изменения угла наклона датчика по вертикальной плоскости. Усиление поддерживается на таком уровне, при котором амплитуда наибольшего сигнала между начальным и конечным комплексами держится на уровне 70-80% от максимального насыщения (при оптимальном угле лоцирования).

Далее, перемещая датчик, получают М-эхо от эпифиза и стенок III желудочка мозга и проводятся ориентировочные измерения расстояния до него и конечного комплекса (рис.2). Для этого датчик устанавливают на точке, соединяющей vertex и наружный слуховой проход и второй точке кпереди на 1—3 см от первой. В этом месте в норме наилучшим образом лоцируется сигнал от эпифиза и III желудочка мозга.

Эхо-энцефалоскопия. Точки лоцирования вдоль верхней горизонтальной линии
Рис.1 Точки лоцирования вдоль верхней горизонтальной линии

После идентификации М-эхо, его амплитудное значение регулировкой уровня усиления устанавливается близким к области насыщения. А затем, увеличивая усиление и изменяя угол наклона датчика, начинают медленно перемещать его по направлению к наружному затылочному бугру. В точке, расположенной посередине между наружным затылочным бугром и ушной вертикалью, производится идентификация М-эха. А затем усиление увеличивается, и распознается сигнал, отраженный от переднесредних отделов нижнего рога.

Эхо-энцефалоскопия. М-эхо от третьего желудочка
Рис.2 М-эхо от третьего желудочка

После этого проводятся ориентировочные измерения расстояний до этих двух сигналов и конечного комплекса. Для того, чтобы убедиться в получении правильных значений, исследование повторяют несколько раз с правого и левого полушария.

Далее проводят обследование с использованием трансмиссионного метода, для того, чтобы избежать ошибки, так как в условиях патологии мозга может возникать значительное количество дополнительных тканевых сигналов. Для этого два датчика, один из которых работает как излучатель, а другой как приемник, устанавливаются напротив друг друга битемпорально. Определенная битемпоральная дистанция (Dbt) является половиной арифметического значения дистанции между датчиками и в норме должна совпасть с М-эхо, полученным эмиссионным методом при исследовании с правой (Md) и левой (Ms) сторон:

Dbt=Md=Ms

В случаях смещения серединных структур в результате патологического процесса слева направо (MdMs) битемпоральная дистанция совпадает с их полусуммой:

Dbt=(Md+Ms)/2

Смещение срединных структур мозга (D) рассчитывается как полусумма разницы между М-эхо (М>) с противоположной от смещения стороны и М-эхо на стороне смешения (М<):

D=(М>-M<)/2

Далее оцениваются ширина третьего желудочка, степень расширения боковых желудочков и субарахноидальных пространств мозга, наличие атипичных и тканевых сигналов, степень пульсации М-эхо с правого и левого полушария.

Ширина третьего желудочка мозга определяется как расстояние между составляющими расщепленного М-эхо. У детей в норме ее ширина составляет 2-4 мм, у взрослых 3-5 мм. Подсчет вентрикулярного индекса (Vi) позволяет оценивать степень расширения боковых желудочков. Для этого ранее полученные данные (рис.3) значений расстояний М-эхо (М), конечного комплекса (Ct), латеральной стенки бокового желудочка (Cltat) включаются в формулу:

Vi=Ct-M/Ct-Clat

Величина вентрикулярного индекса в норме не должна превышать значение 2,4. При значении индекса от 2,5 до 3,0 можно говорить о легкой, от 3,1 до 4 об умеренной и свыше 4 о выраженной степени расширения боковых желудочков.

Степень расширения боковых желудочков свидетельствует о наличии гидроцефалии и ее выраженности. Идентификация сигналов различных отделов желудочковой системы мозга проводят по их форме, амплитуде, пространственному расположению, размерам линейной протяженности, характеру и амплитуде пульсаций.

Эхо-энцефалоскопия. Исследование вентрикулярного индекса
Рис.3 Исследование вентрикулярного индекса

Ширина субдурального пространства (S) в норме не превышает 3 мм. Этот показатель может быть увеличен при гидроцефалии, субдуральной гематоме, атрофии коры мозга. Определяется ширина субдурального пространства путем измерения расстояния между  конечным комплексом и регистрирующегося рядом с ним при большом усилении остроконечного сигнала (рис.4).

При проведении эхоэнцефалографии могут наблюдаться пульсирующие сигналы – ритмические и аритмические (ундулирующие). Оценивается процентная разница между максимальной и минимальной амплитудой ритмического пульсирующего эхо-сигнала, которая в норме не должна превышать 25 процентов. Повышение этого значения выше нормы и (или) появление ундулирующих эхо-сигналов может свидетельствовать о нарушении ликвороциркуляторных процессов в головном мозге.

Эхо-энцефалоскопия. Исследование субдурального пространства
Рис.4 Исследование субдурального пространства

Так же на эхограмме могут определяться дополнительные тканевые сигналы и сигналы от патологических процессов. Обычно при отеке и набухании головного мозга регистрируются пикообразные с узким основанием сигналы. Дополнительные сигналы от опухолей, кист, абцессов регистрируются не часто, так как их амплитуда крайне мала. От гематом эхо-сигналы могут быть получены чаше, особенно при наличии хронической гематомы. Эти высокоамплитудные сигналы обычно не пульсируют, мало реагируют на изменение угла датчика и регистрируются перед конечным комплексом.

При наличии объемных образований в области больших полушарий головного мозга отмечается смещение М-эхо более чем на 2 мм от средней линии (рис.5).

Эхо-энцефалоскопия.Смещение срединных структур при объемном процессе больших полушарий головного мозга
Рис.5 Смещение срединных структур при объемном процессе больших полушарий головного мозга

Обычно величина смещения М-эхо при опухолях с супратенторальной локализацией зависит от размеров опухоли, реактивности мозговой ткани и оболочек. Перифокальный отек мозговой ткани при злокачественных опухолях обычно более выражен, чем при доброкачественных, что проявляется в большей степени смещением срединных структур и наличием дополнительных тканевых сигналов. При наличии опухоли с субтенторальной локализацией могут быть получены косвенные признаки в виде внутренней гидроцефалии и изменения на эхограмме при лобно-затылочном лоцировании.

Могут наблюдаться смещения срединных структур мозга и расширение субдурального пространства при исследовании больных с различными атрофическими процессами, которые больше затрагивают одно из полушарий. Например, такие изменения могут быть после перенесенного инсульта, воспалительного процесса или черепно-мозговой травмы. При заболеваниях, затрагивающих оба полушария (болезнь Пика, энцефалопатии и т.д.), смещение срединных структур может не наблюдаться, но будет отмечаться расширение субдуральных пространств.

При субарахноидальных кровоизлияниях наблюдаются расширенные субарахноидальные пространства при попадании в них крови. В результате геморрагических инсультов могут наблюдаться смещения срединных структур различной степени. Если мозговая ткань пропитывается кровью, могут появляться дополнительные сигналы, а степень смещения будет менее выражена, чем в случаях формирования внутримозговой гематомы. Изменения при ишемических инсультах выражены в меньшей степени и в большей степени зависят от реактивности мозговой ткани в области инсульта.

При гидроцефалии наблюдается увеличение размеров боковых и третьего желудочков. Это приводит к увеличению поверхностей боковых желудочков, от которых отражается ультразвук, и соответственно к появлению высокоамплитудных эхо-сигналов между М-эхо и начальным и конечным комплексом. Из-за расширения III желудочка появляются отдельные сигналы от каждой из его стенок, в результате чего М-эхо приобретает расщепленную форму. Так же наблюдается «отдавливание» сигнала от латеральной стенки боковых желудочков мозга к конечному комплексу и от медиальных их стенок к М-эхо, изменение количества сигналов, появление сигналов слитного характера, увеличение их линейной протяженности. Наибольшие изменения в желудочковой системе наблюдаются при окклюзионной гидроцефалии, при этом субдуральные пространства не расширены. В отличие от этого при открытой гидроцефалии субдуральные пространства расширены. При различных формах гидроцефалий эхо-сигналы могут сливаться с М-эхо, в этих случаях необходимо четко регулировать усиление сигналов и проверить их симметричность, контролировать М-эхо трансмиссией.

При легкой черепно-мозговой травме смещение срединных структур обычно не наблюдается. В случаях средней и тяжелой черепно-мозговой травмы с локальными очагами поражения регистрируются смещения М-эхо, а так же дополнительные сигналы. У таких больных как правило, имеется и внутричерепная гипертензия различной степени выраженности, которая может проявляться в увеличении индекса пульсации. При наличии эпи- или субдуральной гематомы отмечаются значительные смещения М-эхо в сторону здорового полушария и иногда лоцируется высокоамплитудный, непульсирующий сигнал от самой гематомы.

ЭхоЭГ не имеет противопоказаний и поэтому широко используется в диагностике опухолей головного мозга, внутричерепных гематом травматической этиологии, геморрагических инсультов, ушибов и размозжений головного мозга на самом первом этапе диагностики. Значительное число пострадавших в автокатастрофах получают повреждения головы (60-70%) и попадают в ближайшие к месту происшествий больницы, где часто метод ЭхоЭГ является ведущим для решения вопросов экстренной диагностики и выбора тактики лечения. Однако, следует помнить, что отсутствие на эхограмме смещения М-эха не позволяет полностью исключить объемный процесс, так как при некоторых его локализациях (полюсы лобной и затылочной долей, парасагитальные и базальные отделы мозга) смещения может и не быть. Так же могут быть как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты при отсутствии опыта у врача, выраженной деформации мозга, повреждении мягких тканей головы и костей черепа и т.д. Поэтому, при неясной клинической картине и отрицательной динамике заболевания необходимо проводить компьютерную или ядерно-магнитную томографию, а при отсутствии такой возможности и при наличии показаний накладывать фрезевые отверстия.

Эхопульсография

Эхопульсография (ЭхоПГ) позволяет оценивать степень дислокации мозговых и позвоночных сосудов и выраженность внутричерепной гипертензии в результате регистрации и анализа амплитуды и формы пульсирующего ультразвукового сигнала от сосудов и стенок желудочковой системы мозга. Ультразвук позволяет проводить исследование пульсаций сонных и позвоночных артерий на шее и их интракраниальных ветвей. Методика ЭхоПГ сонных и позвоночных артерий на шее в настоящее время почти не применяется из-за малой специфичности и трудности интерпретации получаемых результатов по сравнению с допплеровскими методиками исследования сосудов на шее. Исследование интракраниальных артерий проводится более часто.

Г. И. Эниня и В. X. Робуле была сконструирована специальная приставка к аппарату «Эхо-11» и «Эхо-12», позволяющая регистрировать и анализировать пульсирующие сигналы стандартными датчиками с чатотой 0,88 и 1,76 МГц.

Исследование производят в положении больного на спине, врач садится у головы больного, при этом он должен иметь хороший доступ к аппаратуре. При исследовании супраклиноидной части внутренней сонной артерии и начального участка средней мозговой артерии датчик располагают в лобной области в 2-3 см от средней линии сагиттальной плоскости головы ориентируясь кзади и вниз в направлении турецкого седла (сигнала от сифона внутренней сонной артерии на глубине 7-9 см). В этой же области можно получить пульсограмму от начального участка средней мозговой артерии на глубине 8-10 см направляя датчик кзади и вниз. Эхолокация средней мозговой артерий проводится на глубине 2-4 см при расположении датчика в височной области над слуховым отверстием и под углом 70-90° по отношению к срединной сагиттальной плоскости головы. На глубине 2-5 см можно получить пульсограмму от позвоночной артерии при расположении датчика на 2-3 см ниже сосцевидного отростка за грудино-ключично-сосцевидной мышцей. При исследовании основной артерии датчик располагают в затылочной области (в проекции большого затылочного отверстия) под углом 20—30° к горизонтальной плоскости, поиск сигнала основной артерии ведут на глубине 10-11 см.

При локации сосудов меняют усиление, мощность и угол наклона датчика. Эхосигнал от артерий отличается от других тканевых сигналов амплитудными колебаниями в ритме пульса, наличием характерной формы (систолический и диастолический отделы, дикротический подъем и т.д.). Анализируются амплитудные и временные характеристики систолического и диастолического отделов ультразвуковой кривой и инцизуры. Дикротический индекс, отношение амплитуды инцизуры к максимальной амплитуде ЭхоПГ, отражает состояние периферического сопротивления в бассейне артерий малого диаметра. Диастолический индекс, отношение амплитуды дикротического зубца к максимальной систолической амплитуде, характеризует состояние периферического сопротивления в области оттока крови из артерий в вены. Отношение периода анакротической фазы к длительности всего пульсового периода отражает эластические свойства сосудов. При одновременной регистрации ЭКГ анализируют время запаздывания пульсовой волны от зубца R, которая отражает время прохождения пульсовой волны от сердца к сосудам мозга.

ЭхоПГ может применяться для определения стеноза и закупорок основной, передней и средней мозговых артерий, внутренней сонной артерии в сифоне, мешотчатых и артериовенозных аневризм. Так же данная методика может успешно применяться для диагностики и динамического наблюдения при внутричерепных гипертензих.



Добавить эту страницу в свои закладки