+7(499) 341-41-14
+7(499) 720-49-40

+7(495) 232-00-10
+7(499) 720-46-50

Неврологический осмотр - Диагностика

Неврология (греч. neuron – нерв, logos – учение) – наука о нервной системе человека в норме и патологии. Она включает в себя группу дисциплин, которые изучают строение, функции нервной системы (нейроанотомия, нейрогистология, нейрофизиология и т.д.) и болезни нервной системы (невропатология). Невропатология (греч. patos – патология) делиться на общую и частную. В общей рассматриваются закономерности строения и функции нервной системы, синдромология и топической диагностики, в частной невропатологии – отдельные формы заболевания нервной системы. Нейрохирургия (греч. cheir - рука, ergon – действие) – ветвь неврологии и хирургии, занимающаяся вопросами оперативного лечения болезней нервной системы.

Диагноз болезни нервной системы врач ставит, опираясь на три источника: данные анамнеза и наследственности, клинику и дополнительные методы обследования. Несмотря на постоянное возрастание роли различных аппаратных и лабораторных методов диагностики, методика неврологического осмотра продолжает занимать важнейшее место в диагностике заболеваний центральной и периферической нервной системы.

Неврологический осмотр начинают с оценки состояния сознания и определения его расстройств. В клинической практике о состоянии сознания судят по степени сохранности ориентировки в окружающем (во времени, месте) и в собственной личности. Нарушение сознания подразделяют: на состояния выключения и помрачения сознания (ясное, сумеречное, наличие эйфории, депрессии, сонливости, ступора, сопора, комы).

К состояниям выключения сознания относят оглушенность, при данной патологии отмечается повышение порога восприятия, то есть у данных пациентов можно получить ответную реакцию только на раздражители большей, нежели обычно, силы. Сопор при данном состоянии сознания больной не реагирует на словесные обращения, неподвижен, при этом реакции зрачков на свет, корнеальные, конъюнктивальные, а также глубокие рефлексы сохранены, иногда при сильных раздражителях (например похлопывание по щекам) на непродолжительное время удается установить контакт с пациентом. Кома – в данном состоянии сознания угасают как условные, так и безусловные рефлексы (за исключением дыхания и сердечной деятельности).

К синдрому помрачения сознания относят делириозный, аментивный, онейроидный синдромы, сумеречное помрачение сознания, амбулаторные автоматизмы, транс. Делириозный синдром при данной патологии отмечается нарушение ориентировки в собственной личности, отмечаются зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, чаще угрожающего характера, при этом отмечаются аффекты страха, тревоги, идеи преследования, больные могут быть опасными для себя и окружающих.

При аментивном синдроме наряду с нарушением ориентировки в собственной личности и нарушение ориентировки в окружающей обстановке, наблюдаются слуховые галлюцинации, больные не могут установить связь между окружающими предметами и явлениями, выглядят рассеянными, удивленными.

При онейроидном синдроме ориентировка в собственной личности и окружающем также нарушена, больные обездвижены, могут находиться в причудливых позах с блаженной улыбкой на лице, при этом наблюдаются яркие грезоподобные галлюцинации, фантастический бред. Сумеречное помрачение сознания – сужение поля сознания возникающее внезапно. Выделяют две формы, при галлюцинаторно-параноидальной форме больные переживают галлюцинации, отмечаются бредовые идеи, что и определяет их поведение, заканчивается внезапно, может переходить в глубокий сон. Ко второй форме - амбулаторным автоматизмам относят сомнамбулизм и транс.

Затем определяют общемозговые симптомы: наличие головной боли, ее локализацию, характер, длительность, зависимость от положения больного (симптом Брунса); головокружения и его характер, наличие тошноты, рвоты.

Устанавливается наличие менингиальных симптомов. Поза больного: при тяжелых менингитах может появляться своеобразная поза, при которой больной лежит на боку голова запрокинута, при этом нижние конечности согнуты, бедра прижаты к животу, голени – к бедрам (поза «легавой собаки»). Отмечается общая гиперестезия на свет, звук, раздражение кожи. При объективном исследовании отмечают ригидность мышц затылка при которой не удается привести подбородок к груди при пассивном сгибании головы из-за тонического напряжения задней мускулатуры шеи.

Проводят пробу Кернига (рис.1): исходное положение: пациент лежит на спине, нижнюю конечность сгибают под прямым углом и из этого положения пытаются провести разгибание в коленном суставе, при менингиальном синдроме эта попытка из-за тонического напряжения мышц задней поверхности голени встречает сопротивление.

Неврологический осмотр. Проба Кернинга
Рис.1 Проба Кернинга

Далее проверяют наличие симптомов Брудзинского, который характеризуется сгибанием нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах в ответ на пассивное сгибание головы (верхний симптом Брудзинского), при давлении на область лобкового симфиза (средний симптом Брудзинского), сгибание контралатеральной нижней конечности в тазобедренном и коленном суставе при проведении пробы Кернига (нижний симптом Брудзинского). У детей проверяют симптом Лессажа, при котором ребенка приподнимают, удерживая за подмышечные области, при этом его нижние конечности сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и приводятся к животу.

Состояние функции высшей нервной деятельности: определяется исследованием речи, при наличии афазии уточняется ее характер, после чего определяется сохранность письма, чтения и понимания устной речи (слов, фраз, пословиц и т.д.). проверяют чтение вслух и понимание прочитанного. При обнаружении апраксии определяют ее характер. Идеаторная апраксия заключается в нарушении механизмов формирования замысла движения. Моторная апраксия характеризуется нарушением спонтанных и подражательных движений. Расстройства могут носить ограниченный характер и охватывать половину тела, отдельную конечность или мышцу, например рта и его окружности (оральная апраксия). При конструктивной апраксии нарушается конструирование целого из частей (больной не может правильно сложить разорванный лист бумаги, собрать фигуру из кубиков и т.д.)

Исследование черепно-мозговых нервов

Обонятельный нерв (I пара ЧМН, nn.olfactorii). Состояние обонятельного нерва определяют путем исследования обонятельных ощущений, которые возникают в момент прохождения пахучих веществ через полость носа (используют шкалу Берштейна, ольфактометры) или широко распространенные вещества, запах которых известен больному. Использование остропахнущих веществ не рекомендуется, так как они могут восприниматься веточками тройничного нерва. Каждую ноздрю исследуют отдельно. Различают следующие виды нарушения обоняния: аносмия, гипосмия (при хроническом насморке, озене, патологических нарушениях в передней черепной ямке, травмах с трещинами костей в этой области, базиллярных менингитах, опухолях лобной области, абсцессах головного мозга и др.), гиперосмия и паросмия. Следует выяснить, нет ли у больного обонятельных галлюцинаций, иллюзий.

Зрительный нерв (II пара ЧМН, n. opticus). (см. нейроофтльмологический осмотр).

Глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы (III, VI, IV пары ЧМН, n.oculomotorius, n.abducens, n.trochlearis). Состояние глазодвигательного, отводящего и блокового черепных нервов исследуют одновременно: устанавливают величину и равномерность глазных щелей, объем движений глазных яблок, расположение их в орбите и мышечный тонус век. Начинают обследование этих нервов с осмотра состояния глазных щелей, определяя их симметричность, наличие опущения верхнего века, расположение глазных яблок, равномерность зрачков, их форму, фотореакции, наличие двоения в глазах.

Миоз может отмечаться при спинной сухотке, после закапывания глаз пилокарпином, эзерином, а также у лиц, страдающих морфинизмом. Он может так же выявляться во время сна и у лиц пожилого возраста.

Мидриаз наблюдается при испуге, базедовой болезни, сифилисе нервной системы, энцефалитах, пищевых интоксикациях (ботулизм и т.д.), а также во время приступов эпилепсии. Односторонний мидриаз часто отмечается при поражении глазодвигательного нерва. Контуры зрачков в норме имеют форму правильной окружности, которая при некоторых заболеваниях может изменяться (чаще при сифилисе). Иногда деформация зрачков обнаруживается при местных процессах радужки.

Исследуют прямую и содружественную реакции зрачков на свет (в норме они быстро суживаются). При исследовании фотореакции зрачков пациенту предлагают смотреть вдаль. Врач закрывает обследуемому глаза своими ладонями, при этом глаза пациента остаются открытыми, затем быстрыми движениями отнимает кисти от его лица, наблюдая при этом за состоянием зрачка. Сужение зрачка при воздействии света называется прямой реакцией. Содружественную реакцию наблюдают на открытом глазу в момент закрытия или освещения другого глаза. Реакция зрачка на аккомодацию выражается в том, что при взгляде вдаль зрачки расширяются, а при взгляде на близкий предмет – суживаются.

Реакцию на конвергенцию исследуют, предлагая больному смотреть вдаль, затем к верхушке его носа приближают молоточек или палец и просят смотреть на него. При этом отмечается приведение глазных яблок к носу (конвергенция). При диплопии уточняют ее характер.

У больных с поражением глазодвигательного нерва выявляют опущение века, расходящееся косоглазие, двоение в глазах, чаще при взгляде прямо, паретический мидриаз, нарушение объема движений глазного яблока. Для поражения блокового нерва характерно двоение в глазах при взгляде вниз, которое четко проявляется при спускании по лестнице. У лиц с поражением отводящего нерва отмечается сходящееся косоглазие и двоение в глазах, чаще при взгляде кнаружи. При одновременном поражении этих нервов отсутствуют все движения глазного яблока, отмечается наружная офтальмоплегия.

Если поражаются мышцы, расширяющие и суживающие зрачок, иннервируемые автономной нервной системой, то наблюдается внутренняя офтальмоплегия, при которой отмечается неподвижный расширенный зрачок и нарушенная аккомодация. При сочетанном поражении наружных и внутренних мышц глаза возникает тотальная офтальмоплегия, при этом наблюдается полное отсутствие движений глазных яблок, птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, экзофтальм и расстройство конвергенции и аккомодации.

Из других двигательных расстройств глазных яблок обращают внимание на нистагм, его характер и постоянство. Он более легко обнаруживается при крайнем отведении глазных яблок и наблюдается при поражении мозжечка, заднего продольного пучка, преддверно-улиткового нерва, черепно-мозговых травмах, перенапряжении зрения, высокой степени миопии, хронических интоксикациях и др. В зависимости от характера различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный и смешанный нистагм. По амплитуде выделяют нистагм мелко- и крупноразмашистый.

Тройничный нерв (V пара ЧМН, n.trigeminus). Исследование тройничного нерва заключается в изучении двигательных и чувствительных корешков. Посредством расспросов уточняют, нет ли болей в области лица, после чего исследуют места выхода веточек тройничного нерва. Далее проверяют тактильную, болевую и температурную, а также глубокую чувствительность по ветвям и сегментам, для чего проводят исследование от наружного слухового прохода к носу или наоборот.

Наиболее часто отмечается невралгия глазничного и верхнечелюстного нервов, при которой больные жалуются на приступообразные боли в области иннервации пораженного нерва. При невритах обнаруживается нарушение чувствительности и болезненность в зоне его иннервации. Нередко нарушается чувствительность в полости рта, на губах. При поражении тройничного узла выпадают все виды чувствительности на половине лица, иногда в сочетании с герпетическими высыпаниями. Если поражены отдельные ветви тройничного нерва, нарушение чувствительности соответствует их зоне иннервации; при поражении ядер тройничного нерва или его ствола в области продолговатого мозга, чувствительность нарушается по зонам Зельдера.

Лицевой нерв (VII пара ЧМН, n.facialis). Состояние лицевого нерва определяют при осмотре лица и исследовании лицевой мускулатуры. Для этого пациента просят закрыть глаза, поднять вверх брови, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть, при этом отмечается симметричность этих движений с обеих сторон. У больных с поражением лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения отмечается лагофтальм, гипомимия, маскобразность лица, отсутствие складок кожи (в том числе и на лбу), слезотечение или сухость глаза, перекашивание лица, невозможность надуть щеку и др.

Преддверно-улитковый нерв (VIII пара ЧМН, n.vestibulocochlearis). Исследование преддверно-улиткового нерва состоит из определения остроты слуха (улитковой части нерва) и состояние преддверной части. После расспроса о состоянии слуха проверяют его остроту шепотной и громкой речью. В норме шепотная речь слышна на расстоянии не менее 6 м. Если обследуемый плохо слышит шепотную речь, слух проверяют громкой речью. При этом больной должен встать к врачу боком и смотреть прямо перед собой, закрыв одно ухо пальцем. Обследование слуха дополняют определением воздушной и костной проводимости с помощью проб Ринне, Вебера и Швабаха. Состояние преддверной части нерва можно исследовать, вращая больного на стуле. Для поражения улитковой части нерва характерны различные нарушения слуха, изменения аудиограммы. Снижение слуха, небольшие изменения аудиограммы в сочетании с головокружением, тошнотой, рвотой и нистагмом свидетельствуют о поражении преддверно-улитковой части в области мосто-мозжечкового угла.

Языкоглоточный, блуждающий нервы (IX, X пары ЧМН, n.glossopharyngeus, n.vagus). Языкоглоточный и блуждающий нервы исследуют одновременно, при этом уточняют форму и положение мягкого неба и язычка, сохранность акта глотания жидкой и твердой пищи, голоса, глоточных рефлексов и вкуса на задней трети языка. Больному предлагают широко открыть рот и произнести «а-а-а», следя за состоянием мягкого неба, дужек и язычка.

Проверяют акт глотания и сохранность вкуса. Последний исследуют нанесением на язык капли раствора сахара, уксусной кислоты, хлорида натрия и настойки полыни. Перед нанесением раствора пациент должен прополоскать рот. Вкусовые восприятия проверяют поочередно с каждой стороны.

Симтомокомплекс поражения этих нервов проявляется назолалией, афонией, поперхиванием, попаданием жидкой пищи в нос, отклонением язычка в здоровую сторону. При этом выпадают или снижаются глоточные рефлексы, отмечаются различные нарушения вкуса на задней трети языка (агевзия, гипогевзия и т.д.). Наблюдается гипостезия слизистой оболочки, парез голосовой связки на стороне поражения (при ларингоскопии).

Добавочный нерв (XI пара ЧМН, n.accessorius). Функцию добавочного нерва начинают исследовать при осмотре, определяют наличие атрофий, фибриляций, фасцикуляций, наблюдают за движениями головы вперед, назад, в стороны. Состояние трапециевидной мышцы исследуют с помощью выполнения пациентом пожимания плечами и запрокидывания головы назад. Для исследования функции грудинно-ключично-сосцевидной мышцы пациенту предлагают повернуть голову в сторону, преодолевая сопротивление руки врача. Симптомокомплекс сочетанного поражения 9, 10, 11 пары черепно-мозговых нервов называется бульбарным параличом.

Подъязычный нерв (XII пара ЧМН, n.hypoglossus). При осмотре отмечают положение языка во рту, объем его движений. Поражение подъязычного нерва по периферическому типу (поражение ядра, корешка или нерва): на стороне поражения отмечается атрофия половины языка, его истончение, при заинтересованности ядра нерва – фибриллярные подергивания, верхушка языка отклоняется в сторону поражения. При поражении центрального мотонейрона отмечаются признаки центрального паралича, верхушка языка отклоняется в здоровую сторону. Поражение подъязычного нерва отмечается при альтернирующих синдромах, редко – изолированно.

Исследование двигательной сферы

При осмотре определяют положение тела пациента, наблюдают за походкой. Определяют объем активных движений: предлагают больному производить движения во всех суставах. Если наблюдается ограничение активных движений в какой-то области, исследуют объем пассивных движений, что позволяет провести дифференциальный диагноз между поражением нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Одновременно исследуют состояние мышечного тонуса в симметричных группах мышц. Изменение мышечного тонуса: гипотония отмечается при поражении двигательного мотонейрона на различных уровнях, при патологии мозжечковых путей, задних корешков и т.д. Повышение мышечного тонуса (гипертония) отмечается при поражении пирамидного тракта на различных уровнях, а также при поражении экстрапирамидной системы. При поражении пирамидного тракта отмечается повышение мышечного тонуса по спастическому типу, при этом у человека мышечный тонус повышается в руках - в сгибателях и пронаторах, а в нижних конечностях – в разгибателях и аддукторах. Отмечают симптом «складного ножа» и некоторое уменьшение тонуса при повторных движениях.

Неврологический осмотр. Поза Ромберга простая (1)Неврологический осмотр. Поза Ромберга сенсибилизированная (2)Неврологический осмотр. Поза Ромберга пальце-носовая проба (3)
Рис.2 Поза Ромберга простая (1), сенсибилизированная (2), пальце-носовая проба (3)

При поражении экстрапирамидной системы мышечный тонус носит характер пластического – при этом тонус мышц увеличивается равномерно, при повторных движениях тонус нарастает, отмечают симптом «зубчатого колеса». Силу мышц исследуют, предлагая пациенту оказывать сопротивление при попытке врача согнуть или разогнуть конечность, сжать пальцы врача и т.д. Результаты оцениваются по пятибальной шкале и записываются для каждой группы мышц в историю болезни.

При наличии непроизвольных движений определяют их характер: атетоз, дрожание, торсионный спазм, судороги. Оценивают локализацию, стойкость, амплитуду гиперкинеза. Координаторную сферу исследуют с помощью координаторных проб (пальце-носовая, пяточно-коленная), устойчивости в позе Ромберга (простая, сенсибилизированная пробы), проверяют диадохокинез (рис.2).

Исследование рефлекторной сферы 

При клиническом обследовании обычно изучают сухожильные, периостальные, кожные рефлексы, рефлексы со слизистой оболочки, рефлексы вегетативной сферы. На верхней конечности исследуют рефлексы с двуглавой мышцы плеча, с трехглавой мышцы плеча, карпорадиальный рефлекс (рис.3)

Неврологический осмотр. Исследование рефлексов с двуглавой (1) мышцы плеча (2)Неврологический осмотр. Исследование рефлексов с трехглавой мышцы плеча (2)
Рис.3 Исследование рефлексов с двуглавой (1) и трехглавой мышц плеча (2)

Рефлекс с двуглавой мышцы плеча вызывается ударом неврологического молоточка по сухожилию этой мышцы над локтевым суставом, при этом рука должна быть согнута в локтевом суставе (мышечно-кожный нерв, С5-С6 сегменты спинного мозга). Рефлекс с трехглавой мышцы плеча вызывается ударом по сухожилию соответсвующей мышцы на 1-1,5 см выше локтевого отростка локтевой кости, при этом предплечье пациента может свободно свисать под углом в 90 град., или врач может поддерживать руку пациента в локтевом суставе (лучевой нерв С7-С8).

Для того чтобы вызвать карпорадиальный рефлекс удар неврологическим молоточком наносят по шиловидному отростку лучевой кости (рис.4), при этом исходное положение: верхняя конечность согнута в локтевом суставе под тупым углом (около 100 град.), кисть находится в положении среднем между пронацией и супинацией, также можно исследовать этот рефлекс в положении лежа, ответная реакция – сгибание конечности в локтевом суставе и ее пронация (срединный, лучевой и мышечно-кожный нерв, С5-С8 ).

Неврологический осмотр. Исследование карпорадиальный рефлекс
Рис.4 Исследование карпорадиальный рефлекс

Далее исследуют три пары брюшных рефлексов (верхний, средний и нижний) (рис. 5). Которые вызываются штриховыми раздражениями кожи живота параллельно реберной дуге, на уровне пупка и параллельно паховой складке соответственно (сегменты D6-D8, D9-D10, D11-D12 соответственно).

Неврологический осмотр. Исследование верхнего (1) брюшного рефлексаНеврологический осмотр. Исследование нижнего (1) брюшного рефлекса
Рис.5 Исследование верхнего (1) и нижнего (2) брюшных рефлексов

На нижних конечностях наиболее постоянными рефлексами являются: коленный, ахиллов и подошвенный рефлексы. Коленный рефлекс вызывается ударом неврологическим молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже надколенника, исходное положение может быть различным: голени могут «свисать» с края кровати или опираться без усилий на поверхность, при этом врач поддерживает ноги в области коленных суставов (рис.6).

Неврологический осмотр. Исследование коленного рефлекса (1)Неврологический осмотр. Прием Ендрашика (2)
Рис.6 Исследование коленного рефлекса (1) и прием Ендрашика (2)

У ряда лиц рефлексы могут быть торпиды, для облегчения коленных рефлексов используют прием Ендрашика: пациент должен «сцепить» пальцы кистей и тянуть их в разные стороны (бедренный нерв, сегмент L2-L4). Ахиллов рефлекс вызывается нанесением удара молоточком по ахиллову сухожилию икроножной мышцы (рис.7).

Неврологический осмотр. Исследование ахиллова рефлекса
Рис.7 Исследование ахиллова рефлекса

Исходное положение может быть различным: в положении лежа на спине сгибают нижнюю конечность пациента под прямым углом и захватывают стопу, в положении лежа на животе нижнюю конечность сгибают под прямым углом, также пациент может встать на колени на стул таким образом чтобы стопы свисали с его края (большеберцовый нерв сегменты S1-S2 ).

Подошвенный рефлекс вызывается нанесением штрихового раздражения по наружному краю стопы, при этом отмечается подошвенное сгибание пальцев стопы (седалищный нерв, сегмент L5-S2) (рис.8). Оценивая рефлексы, при этом описывают их характер: низкие, высокие, высокие с расширением рефлексогенных зон, торпидные.

Неврологический осмотр. Исследование подошвенного рефлекса
Рис.8 Исследование подошвенного рефлекса

Далее проверяют наличие патологических рефлексов: на верхних конечностях рефлекс Россолимо (сгибание дистальной фаланги 1 пальца кисти нередко в сочетании дистальными фалангами остальных пальцев в ответ на короткие удары по кончикам 2-5 пальцев) (рис.9), Бехтерева (кивательные движения 2-5 пальцев при ударе молоточком по тылу кисти), Жуковского (кивательные движения 2-5 пальцев при ударе молоточком по лодоной поверхности), Гоффманна (сгибание пальцев в ответ на щипковое раздражение дистальной фаланги 3 пальца), Якобсона-Ласка (ладонное сгибание пальцев при нанесении удара неврологическим молоточком по латеральной части лучезапястного сустава).

Неврологический осмотр. Исследование рефлекса Россолимо
Рис.9 Исследование рефлекса Россолимо

На нижних конечностях исследуют наличие разгибательных и сгибательных патологических рефлексов. К сгибательным патологическим рефлексам относят рефлекс Россолимо (подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистые удары по подушечкам пальцев), Бехтерева – Менделя (подошвенное сгибание пальцев в ответ на постукивание молоточком по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей), Жуковского – Корнилова (подошвенное сгибание 2-5 пальцев при ударе по подошве стопы ближе к пальцам).

К разгибательным – рефлекс Бабинского (тоническое разгибание большого пальца стопы сочетающееся часто с веерообразным разхождением остальных пальцев в ответ на интенсивное штриховое раздражение наружней части подошвенной поверхности стопы (рис.10), Оппенгейма (тоническое разгибание большого пальца стопы в ответ на раздражение передней поверхности голени), Гордона (тоническое разгибание большого пальца стопы при сдавлении икроножной мышцы), Шеффера (тоническое разгибание большого пальца стопы в ответ на сдавление ахиллова сухожилия), Чеддока (тоническое разгибание большого пальца стопы в ответ на штриховое раздражение кожи наружной лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы), Гроссмана (тоническое разгибание большого пальца стопы в ответ на сдавление дистальной фаланги мизинца).

Неврологический осмотр. Исследование рефлекса Бабинского (1)Неврологический осмотр. Исследование рефлекса Оппенгейма (2)Неврологический осмотр. Исследование рефлекса Бехтерева – Менделя.(3)
Рис.10 Исследование рефлекса Бабинского (1), Оппенгейма (2), Бехтерева – Менделя (3)

Также исследуют наличие рефлексов спинального автоматизма: защитный рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа (тройное сгибание нижней конечности в голеностопном, коленном и тазобедренном суставе в ответ на различные раздражители, например при пассивном подошвенном сгибании пальцев стопы), бедренный рефлекс Ремака (штриховое раздражение верхней трети передней поверхности бедра вызывает разгибание нижней конечности в коленном суставе и подошвенное сгибание 2-5 пальцев стопы), защитный укоротительный рефлекс верхней конечности (тройное сгибание верхней конечности в ответ на раздражение).

Проверяют пробы на наличие пирамидной недостаточности: проба Барре. Верхняя проба Барре: в положении сидя пациенту поднимают вытянутые верхние конечности чуть выше горизонтального уровня ладонями друг к другу и предлагают удерживать, паретичная конечность постепенно опускается.

Нижняя проба Барре (рис.11): больной в положении на животе, при этом сгибают нижние конечности в коленных суставах под углом в 45 град. и предлагают удерживать, аналогично паретичная конечность постепенно опускается.

Симптом Мингаццини - пациенту предлагают с закрытыми глазами поднять верхние конечности ладонями друг к другу до горизонтального уровня и удерживать в таком положении, паретичная конечность раньше сгибается в локтевом суставе и постепенно опускается.

Двигательный ульнарный дефект по Вендеровичу (используется для выявления скрытой пирамидной недостаточности: выявляют одностороннюю слабость при отведении мизинца при активно приведенных пальцах кисти).

Неврологический осмотр. Проведение нижней пробы Барре
Рис.11 Проведение нижней пробы Барре

Исследование чувствительной сферы

Исследование обычно начинают с поверхностной чувствительности.

Поверхностная чувствительность. Тактильная чувствительность проверяется путем прикосновения ваткой или кисточкой к различным участкам кожи, пациент сигнализирует о каждом прикосновении. Исследование проводят от зоны сохраненной чувствительности к области нарушенной чувствительности, а затем наоборот, причем исследуют симметричные участки кожи с учетом сегментарного расположения зон чувствительности (рис.12).

Неврологический осмотр. Схема сегментарного расположения чувствительности
Рис.12 Схема сегментарного расположения чувствительности

Далее исследуют болевую чувствительность, для этого используют иголку неврологического молоточка или булавку. Уколы наносят попеременно тупым и острым концом булавки, пациент должен сигнализировать – «остро», «тупо», сравнивают чувствительность на симметричных участках. Проверяют болезненность нервных стволов (точки Вале) и симптомы натяжения. Температурную чувствительность исследуют с помощью двух пробирок с горячей и холодной водой (в норме пациент различает разницу температур в 1-2 град.).

Глубокая чувствительность. Мышечно-суставное чувство можно проверить разными способами, наиболее распространенным является исследование мышечно-суставного чувства путем проведения пассивных движений в различных суставах верхних и нижних конечностей, при этом глаза пациента закрыты и он определяет направление движения и положение конечности. Вибрационную чувствительность исследуют с помощью камертона, который устанавливают на костные выступы и определяют длительность ( по времени ) и интенсивность ( путем сравнения ) раздражения.

Сложная чувствительность. Проверяют чувство локализации – больной указывает локализацию точек прикосновения, чувство дискриминации – способность различать раздельно два прикосновения, для этого используют специальный циркуль, на котором есть шкала, указывающая расстояние между его ножками. При исследовании ножки циркуля сдвигают вместе до тех пор пока двойное прикосновение не станет восприниматься как одно.

Неврологический осмотр. Схема расположения кожной чувствительности соответственно нервам и корешкам
Рис.13 Схема расположения кожной чувствительности соответственно нервам и корешкам

Кинестетическую чувствительность проверяют путем захвата кожной складки и ее смещения, больной определяет направление смещения кожной складки. Для изучения двумерно-пространственного чувства на коже пациента чертят различные фигуры, цифры. Стереогноз проверяют с помощью различных предметов (ключ, карандаш, часы и т.д.), характер которых должен описать исследуемый при закрытых глазах.

Анализируя полученные данные определяют топику согласно схема расположения кожной чувствительности соответственно нервам и корешкам (рис.13).

Исследование вегетативной нервной системы

Определяют равномерность и ширину зрачков. При симпатикотонии отмечается мидриаз, при превалировании парасимпатической нервной системы – миоз. Выявляют наличие синдрома Клода-Бернара-Горнера: птоз, миоз, энофтальм, наличие которого свидетельствует о поражении цилиоспинального центра или его путей. Обращают внимание на саливацию, при ваготонии отмечается повышенное образование слюны.

Обращают внимание на состояние кожных покровов: окраску, пигментацию, влажность, трофику, особенно ногтей, состояние и рост волос. Проверяют местный дермографизм, белый местный дермографизм вызывается путем нанесения легкого штрихового раздражения острым предметом, красный местный дермографизм – путем медленного штрихового раздражения тупым предметом. Рефлекторный дермографизм вызывается сильным штриховым раздражением кожи острым предметом (оценивают быстроту появления реакции, стойкость и выраженность дермографизма). При патологии тормозных процессов отмечают возвышающийся дермографизм. Оценивают состояние потоотделения и кожную температуру.

При необходимости исследуют вегето-сердечные рефлексы (например Даньини-Ашнера и т.д.), солярный рефлекс, вегетативные рефлексы положения (клиностатический, ортостатический рефлексы), при необходимости проводится холодовая проба и проба Минора на потоотделение.

ОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА.



Добавить эту страницу в свои закладки