+7(499) 341-41-14
+7(499) 720-49-40

+7(495) 232-00-10
+7(499) 720-46-50

Невриты и нейропатии - Лечение

Периферическая нервная система включает в себя передние и задние корешки, спиномозговые ганглии, нервные стволы, сплетения и нервы. Исходя из состава нервных волокон, входящих в конкретный нерв, симтомокомплекс поражения может включать в себя различные признаки.

Поражение двигательных волокон приводит к нарушению двигательной функции соответствующих мышц (т.е. отмечается периферический паралич), при раздражении этих волокон – судорожные сокращения этих мышц.

Поражение чувствительных волокон проявляется расстройством чувствительности в определенных зонах, границы которых колеблются в определенных пределах, что зависит от вариаций зон «перекрытий» с соседними нервами.

При раздражении чувствительных волокон отмечают боли и (или) парестезии в соответствующей зоне.

При поражении нервных стволов, содержащих вегетативные волокна, отмечают вегетативно-трофические и вазомоторные расстройства (изменение цвета кожи, пастозность, изменение температуры, нарушение потоотделения).

Плечевое сплетение (plexus brachialis).

Формируется передними ветвями C5-C8 и Т1 спинномозговых нервов, образуя три передних первичных пучка: верхний (из С5-С6) (рис.1-1), средний (С8) (рис.1-2) и нижний (С8, Т1, иногда Т2) (рис.1-3). Передние пучки походят между передней и средней лестничной мышцей, далее направляются под ключицу в подкрыльцовую впадину, где каждый пучок делится на две ветви – переднюю и заднюю, которые, соединяясь, образуют по отношению к подкрыльцовой артерии три вторичных пучка. Наружний (С5-С6-С8) (рис.1-4), дающий начало мышечно-кожному нерву и части срединного нерва. Задний вторичный пучок (из задних ветвей трех первичных пучков) (рис.1-5) дает начало лучевому и подкрыльцовому нервам. Внутренний вторичный пучок (образован передней ветвью нижнего первичного пучка) (рис.1-6) дает начало локтевому нерву, медиальному кожному нерву плеча, медиальному кожному нерву предплечья и внутренней ножке срединного нерва.

Условно плечевое сплетение делят на надключичную часть, дающую короткие ветви к мышцам шеи и верхней конечности, и подключичную часть, дающую длинные ветви, иннервирующие кожу и мышцы верхней конечности. Короткие ветви надключичной части иннервируют межпоперечные мышцы, длинную мышцу шеи, переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы.

Невриты и нейропатии. Плечевое сплетение. 1 - верхний первичный пучок; 2 - средний первичный пучок; 3 - нижний первичный пучок; 4- наружный вторичный пучок; 5 - задний вторичный пучок; 6 - внутренний вторичный пучок
Рис.1 Плечевое сплетение. 1 - верхний первичный пучок; 2 - средний первичный пучок; 3 - нижний первичный пучок; 4- наружный вторичный пучок; 5 - задний вторичный пучок; 6 - внутренний вторичный пучок

К коротким нервам относят подключичный нерв (n. subclavius, C5) иннервирует подключичную мышцу, функция - тянет ключицу вниз и медиально; передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores, C5, C8, T1) иннервируют грудные мышцы: большую функция которой приводит и вращает плечо внутрь (пронация) и малую – тянет лопатку вперед и книзу. Изолированное поражение передних грудных нервов наблюдается редко, из-за нарушения приведения верхней конечности больной не может положить верхнюю конечность на здоровое плечо, затруднено опускание пораженной конечности (действие как при рубке дров), визуально отмечается гипотрофия большой грудной мышцы.

Задние нервы грудной клетки (nn. thoracales posteriores) образуют тыльный нерв лопатки и длинный нерв грудной клетки. Тыльный нерв лопатки иннервирует мышцу, поднимающую лопатку и ромбовидную мышцу. При параличе ромбовидной мышцы лопатка смещается вниз, нижний угол ее отходит кнаружи и отстает от грудной клетки. Мышца, поднимающая лопатку, поднимает ее верхневнутренний угол.

Длинный нерв грудной клетки иннервирует переднюю зубчатую мышцу, которая приближает лопатку к грудной клетке и вращает нижний угол лопатки, помогая подниманию руки выше горизонтального уровня. При параличе этой мышцы лопатка приближается к позвоночнику, нижний угол отстоит от грудной клетки – “крыловидная лопатка”, затруднено поднимание руки выше горизонтального уровня, при этом лопатка больше отстает от грудной клетки. Поражение этого нерва встречается довольно часто, так как он расположен поверхностно и часто может повреждаться.

Надлопаточный нерв (n. suprascapularis C5-C6) иннервирует надостную и подостную мышцы. Надостная мышца отводит плечо под углом в 15 градусов, подостная – вращает плечо наружу. Функционально выпадение функций этих мышц хорошо компенсируется, затруднения возникают при частой ротации плеча, например при шитье, визуально отмечают западение надостной и подостной ямок.

Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis, C7-C8) иннервирует широчайшую мышцу спины, при парезе этой мышцы нарушается движение руки назад.

Подлопаточные нервы (nn. subscapulares, C5-C7) снабжают подлопаточную мышцу, вращающую плечо внутрь, и большую круглую мышцу, которая также вращает плечо внутрь, тянет его назад и приводит к туловищу. При поражении этого нерва больной не может вращать согнутую в локтевом суставе верхнююю конечность кнутри, при этом рука ротирована кнаружи.

Подключичная часть плечевого сплетения образует шесть длинных и один короткий нерв.

Подмышечный нерв (n. axillaris, C5-C6) (рис. 2) проникает вместе с задней огибающей артерией плеча через четырехстороннее отверстие на заднюю поверхность плечевой кости (в области хирургической шейки), иннервирует дельтовидную мышцу, состоящую из трех пучков: передний тянет поднятую верхнюю конечность вперед, задний – назад, а средний отводит плечо до горизонтали. Также нерв дает веточки к малой круглой мышце, и плечевому суставу.

От лучевого нерва отходит верхний латеральный кожный нерв плеча, иннервирующий кожу в дельтовидной области и верхней трети плеча. При поражении этого нерва отмечается гипотрофия дельтовидной мышцы и нарушение ее функции (рука висит как плеть), отмечается гипестезия в соответствующей области.

Невриты и нейропатии. Подмышечный нерв.  1- верхний латеральный кожный нерв плеча;  2- лучевой нерв; 3- подлопаточные нервы
Рис.2 Подмышечный нерв. 1- верхний латеральный кожный нерв плеча; 2- лучевой нерв; 3- подлопаточные нервы

Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) (рис. 3-1) иннервирует двуглавую мышцу плеча (С5-С6) – сгибает верхнюю конечность в плечевом суставе, одновременно с супинацией предплечья, клювовидно-плечевую (С6-С7) мышцу – принимает участие в поднимании плеча кпереди и плечевую (С5-С7) мышцу – сгибает верхнюю конечность в локтевом суставе. На предплечье нерв продолжается под названием наружного кожного нерва предплечья, передняя ветвь которого иннервирует кожу наружной половины предплечья до тенора, задняя ветвь иннервирует радиальную часть предплечья до лучезапястного сустава. При поражении мышечно-кожного нерва снижается сила сгибателей предплечья (так как двуглавая мышца дополнительно иннервируется срединным нервом), снижается или выпадает бицепс-рефлекс, отмечается атрофия мышц передней поверхности плеча, гипестезия в зоне иннервации его ветвей.

Невриты и нейропатии. Нервы верхней конечности.  1- мышечно-кожный нерв;  2- срединный нерв;  3- медиальный кожный нерв предплечья; 4- латеральный кожный нерв предплечья
Рис.3 Нервы верхней конечности. 1- мышечно-кожный нерв; 2- срединный нерв; 3- медиальный кожный нерв предплечья; 4- латеральный кожный нерв предплечья

Лучевой нерв (n.radialis, C5-C8) образуется из заднего пучка плечевого сплетения, на плече располагается в спиральном канале. Иннервирует трехглавую мышцу плеча и локтевую мышцу, которые разгибают верхнюю конечность в плечевом суставе, на предплечье иннервирует мышцы, разгибающие предплечье, кисть и пальцы (рис. 4-1).

Задний кожный нерв плеча иннервирует кожу тыльной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 4-2) (отделяется от основного ствола на уровне подмышечного входа). Задний кожный нерв предплечья отделяется от основного ствола в спиральном канале и иннервирует заднюю поверхность предплечья, на кисти область кожной иннервации соответствует лучевой поверхности тыла кисти и 1 пальца. Также лучевой нерв иннервирует кожу основной фаланги 2 пальца и лучевой половины основной фаланги 3 пальца.

При поражении общего ствола лучевого нерва отмечается гипестезия по задней поверхности плеча, тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыльной поверхности кисти, 1 пальца, основной фаланги 2 пальца и лучевой части основной фаланги 3 пальца. В рефлекторной сфере выпадает рефлекс с трехглавой мышцы плеча. Отмечается гипотрофия и слабость трехглавой мышцы плеча, мышц тыльной поверхности предплечья (разгибателей предплечья, кисти и пальцев) в результате, при вытягивании верхней конечности отмечают «свисающую кисть», слабость отведения и разгибания 1 пальца, нарушена супинация разогнутой верхней конечности и сгибание пронированного предплечья в локтевом суставе из-за слабости плечелучевой мышцы.

Невриты и нейропатии. Лучевой нерв. 1- мышечные ветви;  2- задний кожный нерв плеча; 3- поверхностная ветвь
Рис.4 Лучевой нерв. 1- мышечные ветви; 2- задний кожный нерв плеча; 3- поверхностная ветвь

Срединный нерв (n. medianus С5-С8, Т1) (рис. 3-2) образован двумя корешками, отходящими от медиального и латерального вторичных пучков плечевого сплетения. На плече ветвей не дает, на предплечье иннервирует все сгибатели кисти и пальцев за исключением глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя кисти.

В области лучезапястного сустава отдает кожную ветвь, иннервирующую кожу в области тенора и небольшого участка ладони. Учитывая анатомию, срединный нерв может подвергаться повреждению в следующих областях: на плече – в плечевом канале (при его наличии), на предплечье – в области мышечной бутоньерки круглого пронатора или в области аркады поверхностного сгибателя пальцев, далее возможна компрессия в области запястного канала.

При поражении срединного нерва выше запястного канала отмечается слабость, гипотрофия мышц-сгибателей пальцев и ладони, а также мышц, отводящих и противопоставляющих большой палец, гипотрофия области тенора. Утрачивается сгибание 1 и 2 пальцев, противопоставление 1 пальца, который становится расположенным в одной плоскости с остальными, в результате кисть приобретает специфический вид, который носит название «обезьянья лапа». Гипестезия или боли в соответствующей области его иннервации (в области тенора, тыльной поверхности дистальных фаланг 2, 3 пальцев), часто возможно появление признаков поражения вегетативных волокон в виде акроцианоза или побледнения кожных покровов, нарушения потоотделения (гипо- или гипергидроз), трофические изменения дистальных отделов конечностей (гиперкератоз, изменение ногтевых пластин и т.д.)

Локтевой нерв (n. ulnaris, C8-T1) (рис. 5) на плече ветвей не дает, вступает в кубитальный канал (где наиболее часто отмечается его компрессия), на предплечье нерв располагается между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев, на кисть нерв переходит через лучезапястный канал (канал Гюйона).

Локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти – сгибает и приводит кисть, глубокий сгибатель пальцев - сгибает ногтевые фаланги 4-5 пальцев кисти. На кисти поверхностная ветвь нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу. Далее поверхностная ветвь иннервирует ладонную поверхность 5 и 4 пальцев кисти.

Невриты и нейропатии. Локтевой нерв. 1- локтевой нерв; 2- тыльная ветвь локтевого нерва; 3- ладонная ветвь локтевого нерва; 4- поверхностная ветвь
Рис.5 Локтевой нерв. 1- локтевой нерв; 2- тыльная ветвь локтевого нерва; 3- ладонная ветвь локтевого нерва; 4- поверхностная ветвь

Также от локтевого нерва в области средней трети предплечья отходит ладонная ветвь, которая иннервирует область возвышения мизинца. На 4 – 10 см выше лучезапястного сустава отходит тыльная чувствительная ветвь кисти – иннервирует тыльную поверхность 5, 4 пальцев и локтевую поверхность 3 пальца, а также соответствующую часть тыла кисти. Глубокая ветвь иннервирует следующие мышцы:

-мышцу, приводящую большой палец кисти (при нарушении функции этой мышцы пациент прижимает предмет ногтевой фалангой 1 пальца, используя функцию глубокого сгибателя (срединный нерв)); -мышцу, отводящую мизинец (при патологии нарушается отведение мизинца); -короткий сгибатель мизинца – сгибает его фалангу; -мышцу, противопоставляющую мизинец – противопоставляет мизинец -короткий сгибатель большого пальца (иннервируется совместно со срединным нервом) -червеобразные мышцы – разгибают ногтевую и среднюю и сгибают основную фаланги 2-5 пальцев -межкостные мышцы – также принимают участие в сгибании основной и разгибании средней и ногтевой фаланг, дополнительно тыльные межкостные мышцы разводят 2, 3, 4 пальцы кисти, а ладонные соответственно приводят 2 – 5 пальцы кисти.

При поражении общего ствола локтевого нерва отмечаются двигательные нарушения: кисть отклоняется в лучевую сторону, большой палец отведен кнаружи, развивается так называемая «когтистая лапа», нарушается: разгибание основных и сгибание ногтевых фаланг, причем наиболее выраженное в 4 и 5 пальцах. Больной не может разводить и приводить пальцы, отмечается гипотрофия гипотенара, при далеко зашедших стадиях наблюдают западение межкостных промежутков. Чувствительные расстройства проявляются гипестезией локтевой поверхности 5, 4 пальцев и локтевой поверхности 3 пальца. Вегетативные расстройства могут проявляться цианозом, похолоданием, особенно мизинца, а также трофическими расстройствами в этой области.

Рассмотрим основные нозологические формы поражения плечевого сплетения: паралич Дюшенна-Эрба (поражение верхнего первичного пучка при различных травмах, в том числе во время родов) поражаются нервные волокна, входящие в состав кожно-мышечного, лучевого, подлопаточного, подмышечного, передних грудных нервов, длинного нерва грудной клетки, при этом отмечается нарушение функции мышц проксимального отдела верхней конечности - рука висит как плеть, невозможно ее отведение, сгибание в локтевом суставе, не поднимает руку вверх, при сохранности функции дистального отдела (кисти и предплечья, за исключением плечелучевой мышцы). Отмечается гипестезия по наружной поверхности плеча и предплечья.

Паралич Дежерина-Клюмпке - поражаются волокна, входящие в состав медиального, локтевого нервов, кожных нервов, иннервирующих медиальную поверхность верхней конечности (нижний первичный пучок), при этом отмечается гипестезия медиальной поверхности плеча и предплечья, нарушается функция мышц, иннервируемых локтевым и медиальным нервом (точнее нарушается функция медиального корешка срединного нерва).

Симптомокомплексы поражения вторичных пучков плечевого сплетения отмечаются при развитии патологического процесса в подключичной области (например, опухоль верхушки легкого и т.д.). При поражении медиального пучка - выпадает функция медиальной ножки срединного нерва, локтевого нерва, медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья. При поражении заднего пучка выпадает функция подмышечного и лучевого нервов. При поражении наружного пучка выпадает функция латеральной ножки срединного нерва и кожно-мышечного нерва.

Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii mediales, C8-T1) иннервирует медиальную поверхность плеча, при поражении отмечается гипестезия в соответствующей области.

Медиальный кожный нерв предплечья (n cutaneus antebrachii medialis, C8-T1) (рис.3-3) иннервирует медиальную поверхность предплечья до лучезапястного сустава, где и отмечается гипестезия при его патологии.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis)

Поясничное сплетение образовано частью волокон Т12 корешка, корешками L1-L3, и частью корешка L4, образует последовательно следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв, запирательный и, наконец, бедренный нерв. Поражение всего поясничного сплетения отмечается очень редко из-за значительной протяженности этого сплетения.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus, T12-L1) (рис.6-1) иннервирует нижние отделы мышц передней брюшной стенки, зона иннервации чувствительности соответствует проекции кожи над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Изолированное поражение этого нерва отмечается, например, при оперативных вмешательствах на передней брюшной стенке, при этом больные предъявляют жалобы на боли в нижней части живота над паховой связкой. Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis, L1(L2)) (рис.6-2) иннервирует наиболее нижние отделы поперечной и внутренней косых мышц живота, а также снабжает кожу над лобком, над паховой связкой, корнем полового члена и прилегающей части мошонки у мужчин, верхней части больших половых губ - у женщин. Наиболее часто поражение этого нерва проявляется симптомами раздражения – болями в паховой области, пальпаторно отмечается болезненность в точке наиболее частой компрессии – она расположена на 1,5-2 см медиальнее и чуть выше верхней передней подвздошной кости.

Невриты и нейропатии. Поясничное и крестцовое сплетение. 1- подвздошно-подчревный нерв; 2- подвздошно-паховый нерв;  3- бедренно-половой нерв;  4- латеральный кожный нерв  бедра;  5- запирательный нерв
Рис.6 Поясничное и крестцовое сплетение. 1- подвздошно-подчревный нерв; 2- подвздошно-паховый нерв; 3- бедренно-половой нерв; 4- латеральный кожный нерв бедра; 5- запирательный нерв

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis, L1, L3) (рис.6-3) на уровне L3 бедренно-половой нерв делится на две ветви – бедренную и половую. Бедренная ветвь иннервирует кожу верхней части бедренного треугольника и верхней части бедра в области решетчатой пластинки. Половая ветвь проходит в паховом канале, у мужчин иннервирует мышцу, поднимающую мошонку, оболочку яичка, а также кожу верхней части мошонки, и внутреннюю поверхность бедра. У женщин – круглую связку матки, большие половые губы.

При поражении этого нерва отмечаются боли в соответствующей области. Проявлением нейропатии бедренно-полового нерва также является боль в паховой области, при этом необходимо учитывать иррадиацию боли в верхнюю часть внутренней поверхности бедра, а также болезненность внутреннего пахового кольца

Запирательный нерв (n. obturatorius, L2-L4) (рис.6-5) проходит в запирательном канале и иннервирует приводящие мышцы бедра (длинную, большую и короткую приводящие мышцы, тонкую, гребенчатую мышцы), суставную сумку тазобедренного сустава, заднюю поверхность бедренной кости, а также кожу внутренней поверхности бедра.

При поражении этого нерва отмечаются боли, распространяющиеся из паховой области на внутреннюю поверхность бедра, гипестезия в этой области, слабость приведения бедра.

Бедренный нерв (n. femoralis, L2-L4) (рис.7-1) выше паховой связки бедренный нерв иннервирует большую и малую поясничную, подвздошную мышцы – сгибают бедро в тазобедренном суставе с одновременной ротацией наружу, при фиксированном бедре сгибают поясничный отдел позвоночника, наклоняя туловище вперед. Под паховой связкой бедренный нерв образует чувствительные и двигательные волокна. Двигательная часть иннервирует гребенчатую (сгибает, приводит и вращает бедро кнаружи), портняжную (сгибает нижнюю конечность в коленном и тазобедренном суставах, вращает бедро кнаружи) и четырехглавую мышцы (разгибает голень в коленном суставе и сгибает бедро в тазобедренном суставе). Чувствительная часть снабжает кожу нижних двух третей передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв (n. saphenus)).

Невриты и нейропатии. Нервы нижней конечности. 1-бедренный нерв;  2- верхний ягодичный нерв; 3- нижний ягодичный нерв; 4- задний кожный нерв бедра; 5- седалищный нерв; 6- большеберцовый нерв;  7- общий малоберцовый нерв;      8-поверхностный малоберцовый нерв; 9- медиальный тыльный кожный нерв;  10- промежуточный тыльный кожный нерв
Рис.7 Нервы нижней конечности. 1-бедренный нерв; 2- верхний ягодичный нерв; 3- нижний ягодичный нерв; 4- задний кожный нерв бедра; 5- седалищный нерв; 6- большеберцовый нерв; 7- общий малоберцовый нерв; 8-поверхностный малоберцовый нерв; 9- медиальный тыльный кожный нерв; 10- промежуточный тыльный кожный нерв

При патологии бедренного нерва отмечается гипестезия в соответствующей области, слабость и гипотрофия выше описанных мышц, функционально наиболее часто выявляется слабость четырехглавой мышцы бедра, что особенно затрудняет подъем по лестнице.

Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis, L2,L3) (рис.6-4) иннервирует кожу наружной и часть передненаружной поверхности бедра, а также кожу над большим вертелом по наружной поверхности верхней трети бедра. Поражение этого нерва носит название болезни Рота-Бернгардта, при этом отмечается нарушение чувствительности, зуд, нестерпимая боль в соответствующей области.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis)

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано корешками L5 и S1-S4 спинномозговых нервов. В связи с определенной протяженностью крестцовое сплетение целиком поражается редко, поражение большей части сплетения возможно при обширных травмах (переломах таза и т.д.). При этом отмечается парез мышц тазового пояса, задней поверхности бедра, голени, а также парез стопы, выпадает ахиллов и подошвенный рефлекс, гипестезия (или боли) отмечаются в области крестца, промежности, ягодиц, по задней поверхности бедра, голени и подошве стопы.

Короткие ветви крестцового сплетения:

Грушевидный нерв (n. piriformis, S1-S2) иннервирует грушевидную мышцу, которая осуществляет наружную ротацию бедра.

Внутренний запирательный нерв (n. obturatorius internus, L4) иннервирует внутреннюю запирательную мышцу, которая ротирует бедро кнаружи.

Нерв квадратной мышцы бедра (n. quadratus femoris, L4-S1) иннервирует квадратную мышцу бедра, верхнюю и нижнюю близнецовые мышцы, принимающие участие в ротации бедра кнаружи.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior, L4-L5, S1-S5) (рис.7-2) иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, которые отводят выпрямленную нижнюю конечность. При поражении этого нерва отмечается нарушение отведения нижней конечности, при двустороннем поражении слабость малой и средней ягодичной мышцы проявляется так называемой «утиной» походкой.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferio, L5, S1-S2) (рис.7-3) иннервирует большую ягодичную мышцу, которая разгибает нижнюю конечность в тазобедренном суставе, с ротацией ее кнаружи. При поражении этого нерва пациенты предъявляют жалобы на затруднение поднимания по лестнице, вставания со стула, т.е. затруднено разгибание в тазобедренном суставе.

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior, S1-S3) (рис.7-4) иннервирует кожу нижней части ягодицы и заднюю поверхность бедра. Пациент предъявляет жалобы на боли или парестезии в ягодичной области и по задней поверхности бедра, при этом боли усиливаются при ходьбе.

Половой нерв (n. pudendus, S3-S4) иннервирует мышцу, поднимающую задний проход и копчиковую мышцу, сфинктер ануса, поперечную мышцу промежности, луковично-пещеристую мышцу, а также снабжает кожу передней части заднего прохода, заднюю сторону мошонки или больших половых губ, кожу полового члена или клитора, мочеиспускательный канал и сфинктер мочеиспускательного канала.

Копчиковый нерв (n. coccygeus, S5,C1,C2) иннервирует мышцы тазового дна, также леватор ануса и копчиковую мышцу, кожные ветви иннервируют область между задним проходом и копчиком.

Наиболее длинной ветвью крестцового сплетения является седалищный нерв (n. ischiadicus, L4-S3), (рис.7-5) который выходит из-под грушевидной мышцы, располагается по задней поверхности бедра, делится на уровне верхнего угла подколенной ямки на большеберцовый и малоберцовый нервы. На уровне бедра от малоберцовой части отходят ветви к короткой головке двуглавой мышцы бедра, большеберцовая часть иннервирует большую приводящую, полуперепончатую и полусухожильную мышцы (сгибают нижнюю конечность в коленном суставе с ротацией внутрь), а также длинную головку двуглавой мышцы бедра (двуглавая мышца сгибает голень в коленном суставе с ротацией кнаружи).

При поражении седалищного нерва нарушается сгибание нижней конечности в коленном суставе, при ходьбе эта нога выносится по типу «ходули», отмечается парез стопы, атрофия парализованных мышц. В рефлекторной сфере выпадают ахиллов и подошвенный рефлексы. Из чувствительных нарушений отмечают гипестезию по задненаружной поверхности голени, тыле стопы, подошве и пальцах. Нарушается мышечно-суставное чувство в суставах пальцев стопы и голеностопном суставе. При пальпации отмечают болезненность по ходу седалищного нерва: на ягодице по середине линии, соединяющей седалищный бугор и большой вертел, в подколенной ямке и т.д. (так называемые точки Валле). Отмечаются положительные симптомы натяжения (симптом Ласега). Трофические нарушения проявляются утолщением и ломкостью ногтей, гиперкератозом, возможны вазомоторные нарушения.

Большеберцовый нерв (n. tibialis, L4-S3) (рис.7-6, рис. 8) является одной из конечных ветвей седалищного нерва. Иннервирует трехглавую мышцу бедра, состоящую из икроножной и комбаловидной мышцы (сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах), подколенную мышцу (принимает участие в ротации голени внутрь и сгибании голени в коленном суставе), подошвенную мышцу (принимает участие в сгибании нижней конечности в голеностопном суставе), заднюю большеберцовую мышцу (принимает участие в сгибании нижней конечности в голеностопном суставе, одновременно приподнимая внутренний край стопы), длинный сгибатель пальцев (сгибает дистальные фаланги 2-5 пальцев стопы), длинный сгибатель большого пальца стопы (сгибает 1 палец стопы).

Невриты и нейропатии. Большеберцовый нерв. 1- большеберцовый нерв; 2- межкостный нерв голени; 3-медиальный подошвенный нерв; 4- латеральный подошвенный нерв
Рис.8 Большеберцовый нерв. 1- большеберцовый нерв; 2- межкостный нерв голени; 3-медиальный подошвенный нерв; 4- латеральный подошвенный нерв

На голени от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени, после присоединения к нему веточки от малоберцового нерва он носит название икроножного нерва – иннервирует задненаружную поверхность нижней трети голени, кожу наружнего края стопы и мизинца до дистального межфалангового сочленения. Пройдя через тарзальный канал, нерв распадается на внутренний и наружный подошвенный нервы. Наружный подошвенный нерв иннервирует квадратную мышцу подошвы, 1-4 межкостные мышцы, 2-4 червеобразные мышцы, мышцу, отводящую мизинец; чувствительные ветви иннервируют на подошве наружную часть стопы и все пальцы, на тыле стопы – дистальную фалангу мизинца и наружный край 4 пальца. Внутренний подошвенный нерв иннервирует короткие сгибатели пальцев (сгибают средние фаланги 2-5 пальцев), 1 и 2 червеобразную мышцы, мышцу, отводящую большой палец стопы, короткий сгибатель большого пальца; чувствительные ветви иннервируют на подошве кожу внутренней части и всех фаланг пальцев, на тыле стопы – дистальные фаланги 1-3 и внутренней поверхности 4 пальцев.

При поражении ствола большеберцового нерва отмечается гипотрофия мышц задней поверхности голени, нарушается их функция, что проявляется нарушением сгибания стопы в голеностопном суставе, нарушается сгибание пальцев стопы. Образуется так называемая пяточная стопа: из-за антагонизма мышц разгибателей стопы стопа находится в состоянии разгибания, при ходьбе пациент опирается на пятку, невозможен подъем на носки, отмечают «когтевидное» положение пальцев – средние и дистальные фаланги согнуты, а проксимальные разогнуты, приведение и отведение пальцев невозможно (из-за атрофии межкостных и червеобразных мышц). В рефлекторной сфере выпадает ахиллов и подошвенный рефлекс. Отмечается гипестезия в соответствующих зонах иннервации (в зависимости от уровня поражения). В связи с наличием вегетативных волокон возможны трофические, вазомоторные и секреторные расстройства.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis, L4-L5, S1-S2) (рис.7-7) является второй конечной ветвью седалищного нерва, до распада на конечные ветви от общего малоберцового нерва отходит наружный кожный нерв, иннервирующий латеральную и заднюю поверхность голени, а также образующий анастомоз с медиальным кожным нервом голени, который дает начало икроножному нерву (описан выше). Далее общий малоберцовый нерв подходит к шейке головки малоберцовой кости, где распадается на свои конечные ветви, образуя поверхностный, глубокий и возвратный нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв (рис.7-8) иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы (поднимают и отводят наружный край стопы). На уровне средней трети голени поверхностная ветвь выходит под кожу, образуя медиальный тыльный кожный нерв (рис.7-9) (иннервирует внутренний край стопы, 1 палец и 2 межпальцевый промежуток) и промежуточный тыльный кожный нерв (рис.7-10) (иннервирует нижнюю треть голени, тыл стопы и 3 и 4 межпальцевые промежутки).

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует длинный разгибатель пальцев (разгибает 2-5 пальцы и стопу в голеностопном суставе, одновременно пронирует и отводит стопу), переднюю большеберцовую мышцу (разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимет внутренний край стопы), длинный разгибатель большого пальца (разгибает большой палец стопы и принимает участие в разгибании стопы в голеностопном суставе). На стопе глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткий разгибатель пальцев (разгибает 2-5 пальцы), короткий разгибатель 1 пальца (разгибает 1 палец и отводит его кнаружи) и 1 межпальцевый промежуток.

При поражении общего малоберцового нерва нарушается разгибание стопы в голеностопном суставе, пронация ее наружного края, формируется «конская стопа» – проявляющаяся стойкой подошвенной флексией стопы. Появляется степпаж или «петушиная походка», при которой больной, чтобы тыл стопы не касался пола, высоко поднимает ноги, при опускании нижней конечности, поверхности сначала касаются пальцы, а затем и вся стопа. Наблюдается атрофия мышц передненаружной поверхности голени, в этой же области отмечается расстройство чувствительности, на стопе отмечается гипестезия на тыльной поверхности, которая включает и 1 межпальцевой промежуток.

ОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА.



Добавить эту страницу в свои закладки