+7(499) 341-41-14
+7(499) 720-49-40

+7(495) 232-00-10
+7(499) 720-46-50

Минимальные мозговые дисфункции

Одним из первых исследователей, который связывал нарушения в развитии ребенка с резидуальными поражениями головного мозга был Orton (1937). Дальнейшие наблюдения доношенных и недоношенных детей показали связь между психофизиологическим развитием ребенка и различными поражениями мозга (Strauss, Werner, 1947; Strauss, Lethinen, 1955), которые стали называть легкими или минимальными дисфункциями мозга (ЛДМ или МДМ).Минимальные мозговые дисфункции, лечение, клиника восстановительной неврологии фото 1 Минимальная мозговая дисфункция является весьма распространенной патологией головного мозга в раннем детском возрасте. Данное заболевание относится к так называемым перинатальным энцефалопатиям.

Перинатальные поражения мозга чаще всего приводят к трем различным вариантам клинических проявлений, которые зависят от степени и расположения повреждений: 1) тяжелые нарушения моторики, которые могут сопровождаться дефектами интеллекта различной степени, - типичная картина детского церебрального паралича (ДЦП); 2) состояния, при которых на первый план выступают дефекты интеллекта и могут обнаруживаться более легкие, чем при ДЦП, нарушения моторики; 3) легкие повреждения мозга без резко выраженных нарушений моторики и интеллекта, с четкой психопатологической картиной. С точки зрения патофизиологии под МДМ подразумеваются все мелкие повреждения мозга, возникшие по тем же причинам, что и ДЦП, служащие базой для развития основных заболеваний, проявляющихся в различной форме. У недоношенных детей гипоксические повреждения захватывают в основном перивентрикулярную зародышевую ткань (подкорковые структуры мозга). У детей, родившихся в срок, чаще всего поражается кора головного мозга. Такие резидуальные повреждения часто становятся своего рода переходным этапом между острым и хроническим поражением мозга, классифицируются у детей как энцефало¬патии, а у взрослых - как врожденная слабость нервной системы. Они как раз и составляют основу МДМ. Наиболее опасными периодами для таких поражений считаются поздние стадии беременности и роды, что подтверждается ЭЭГ-исследованиями и результатами компьютерной томографии (Drillen, 1972; Bergstrom, 1978; Коновалов, Корниенко, 1985; Лукачар и др., 1994). Если вспомнить периоды развития интеллекта по Пиаже (Piaget, 1994, 1997), то в каждом подпериоде развития ребенка от рождения до 7 лет у детей с МДМ имеются своеобразные отклонения от нормы. Так, в сенсомоторной фазе развития (до 18 месяцев) у них обнаруживается нарушение координации движений, нарушение ритма, который, по Пиаже, «лежит в основе всякого движения, включая движения, в кото¬рые в качестве составной части входит моторный навык». В фазе речевого развития (от года до полного развития речи) у детей с МДМ часто наблюдаются задержки в проявлении разговорной речи. При этом появление первых слов происходит в срок (в год), но затем следует длительный период «немоты», когда ребенок понимает обращенную к нему речь и жестами выражает свои намерения, но молчит. В фазе предоперационного интеллекта (восприятия) ребенок начинает познавать мир опосредованно, без одновременной двигательной активности (с 2,5 до 4-6 лет). В это время у детей с МДМ часто наблюдаются нарушения видеомоторной координации, зрительной и слуховой интеграции, нарушения звукопроизношения, которые классифицируются в логопедии как дислалии разной степени тяжести. И, наконец, в фазе конкретных операций (с 6- 7 лет и далее), когда происходит объединение опыта и накопленных знаний с генетическими способностями, для детей с МДМ выявляются специфические нарушения в учебе, поведении и общении с социальным окружением.

Вопрос диагностики и терапии минимальных мозговых дисфункций вызывает много дискуссий.

Минимальные мозговые дисфункции, лечение, клиника восстановительной неврологии фото 1 Минимальная мозговая дисфункция (или гиперкинетический хронический мозговой синдром, или минимальное повреждение мозга, или легкая детская энцефалопатия, или легкая дисфункция мозга) относится к перинатальным энцефалопатиям. Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного происхождения, возникающее в перинатальный период. К перинатальному периоду относятся: 1) антенатальный (начинается на 28 неделе внутриутробного развития и оканчивается началом родового акта); 2) интранатальный (включает в себя непосредственно сам акт родов от начала родовой деятельности до рождения ребенка); 3) ранний неонатальный периоды (соответствует первой неделе жизни ребенка и характеризуется процессами адаптации новорожденного к условиям внешней среды). При ММД отмечается замедление развития мозга, нарушение диффузно-церебральной регуляции различных уровней ЦНС, приводящее к нарушению восприятия и поведения, к изменению в эмоциональных и вегетативных системах. ММД понятие, обозначающее легкие расстройства поведения и обучения без выраженных интеллектуальных нарушений, возникающие в силу недостаточности функций центральной нервной системы, чаще всего резидуально–органической природы. Минимальные мозговые дисфункции (ММД) представляют собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений в детском возрасте. По данным отечественных и зарубежным исследований, частота встречаемости ММД среди детей дошкольного и школьного возраста достигает 5-20%. Этиология и патогенез. В настоящее время ММД рассматриваются, как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. Вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции тех или иных отделов коры больших полушарий мозга, ММД у детей проявляются в виде нарушений двигательного и речевого развития, формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). По-видимому, наиболее распространенным вариантом ММД является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). По своему происхождению и течению все поражения головного мозга перинатального периода условно можно разделить на гипоксически-ишемические, возникающие вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода или его утилизации во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода, асфиксия), травматические, чаще всего обусловленные травматическим повреждением головки плода в момент родов и смешанные, гипоксически-травматические поражения центральной нервной системы. В основе развития перинатальных поражений центральной нервной системы лежат многочисленные факторы, влияющие на состояние плода в течение беременности и родов и новорожденного в первые дни его жизни, обуславливающие возможность развития различных заболеваний как на первом году жизни ребенка, так и в более старшем возрасте. Причины, влияющие на возникновение перинатальных поражений центральной нервной системы: - Соматические заболевания матери с явлениями хронической интоксикации; - Острые инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности; - Нарушение питания и общая незрелость беременной женщины; - Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ; - Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.); - Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр.); - патологическое течение родов (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.) и травмы при применении родового пособия; - Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни; Причины в антенатальный период: - Внутриутробные инфекции; - Обострения хронических заболевании будущей матери с неблагоприятными изменениями метаболизма; - Интоксикации; - Действие различных видов излучения; - Генетическая обусловленность. Имеет большое значение и невынашивание беременности, когда ребенок рождается недоношенным или биологически незрелым вследствие нарушения внутриутробного развития. Незрелый же ребенок в большинстве случаев еще не готов к процессу родов и при родовых нагрузках получает значительные повреждения.

Минимальные мозговые дисфункции, лечение, клиника восстановительной неврологии фото 1 Необходимо обратить внимание на то, что в первом триместре внутриутробной жизни закладываются все основные элементы нервной системы будущего ребенка, а формирование плацентарного барьера начинается лишь с третьего месяца беременности. Возбудители таких инфекционных заболеваний, как токсоплазмоз, хламидиоз, листереллез, сифилис, сывороточный гепатит, цитомегалия и др., проникнув через незрелую плаценту из организма матери, глубоко повреждают внутренние органы плода, и в том числе формирующуюся нервную систему ребенка. Эти повреждения плода на данной стадии его развития генерализованные, но в первую очередь страдает центральная нервная система. В последующем, когда плацента уже сформировалась и достаточно эффективен плацентарный барьер, воздействия неблагоприятных факторов уже не приводят к формированию пороков развития плода, но могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость ребенка и внутриутробную гипотрофию. В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее, влияя на репродуктивные органы и ткани родителей (проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации). Причины в интранатальном периоде: - длительный безводный период; - отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция; - родовой деятельности; - недостаточное раскрытие родовых путей; - стремительные роды; - применение ручных родовспомогательных приемов; - кесарево сечение; - обвитие плода пуповиной; - большая масса тела и размеры плода. Группой риска в отношении интранатальных повреждений являются недоношенные дети и дети с малой или слишком большой массой тела. Необходимо отметить, что интранатальные повреждения нервной системы в большинстве случаев не касаются непосредственно структур головного мозга, но их последствия в дальнейшем постоянно влияют на деятельность и биологическое созревание развивающегося мозга. Причины в постнатальном периоде: - нейроинфекции ; - травмы. Симптомы ММД: Повышенная умственная утомляемость, отвлекаемость внимания, затруднения в запоминании нового материала, плохая переносимость шума, яркого света, жары и духоты, укачивание в транспорте с появлением головокружения, тошноты и рвоты, возможны головные боли; Перевозбуждение ребенка к концу дня пребывания в детском саду при наличии холерического темперамента и заторможенность при н6наличии флегматического темперамента. Сангвиники возбуждаются и затормаживаются почти одновременно. Изучение анамнеза показывает, что в раннем возрасте у многих детей с ММД обнаруживается синдром гипервозбудимости. Проявления гипервозбудимости возникают чаще в первые месяцы жизни, в 20% случаев они отставлены на более поздние сроки (старше 6-8 месяцев). Несмотря на правильный режим и уход, достаточное количество пищи, дети беспокойны, у них отмечается беспричинный крик. Он сопровождается избыточной двигательной активностью, вегетативными реакциями в виде покраснения или мраморности кожных покровов, акроцианоза, усиленной потливости, тахикардии, учащения дыхания. Во время крика можно наблюдать повышение мышечного тонуса, тремор подбородка, рук, клонусы стоп и голеней, спонтанный рефлекс Моро. Также характерны нарушения сна (затрудненное длительное засыпание, частое спонтанное пробуждение, раннее пробуждение, вздрагивания), трудности с кормлением и желудочно-кишечные нарушения. Дети плохо берут грудь , беспокойны во время кормления. Наряду с нарушением сосания отмечается предрасположенность к срыгиванию, а при наличии функционального неврогенного пилороспазма - рвота. Склонность к жидкому стулу связана с повышенной возбудимостью кишечной стенки, приводящей к усилению перистальтики кишечника под влиянием даже незначительных раздражителей. Поносы нередко чередуются с запорами. В возрасте от одного года до трех лет детей с ММД отличают повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушения сна и аппетита, слабая прибавка в массе тела, некоторое отставание в психоречевом и двигательном развитии. К трем годам обращают на себя внимание такие особенности, как моторная неловкость, повышенная утомляемость, отвлекаемость, двигательная гиперактивность, импульсивность, упрямство и негативизм. В младшем возрасте у них нередко наблюдаются задержка в формировании навыков опрятности (энурез, энкопрез). Как правило, нарастание симптомов ММД приурочено к началу посещения детского сада (в возрасте 3-х лет) или школы (6-7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью ЦНС справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Увеличение нагрузок на ЦНС в этом возрасте могут приводить к нарушениям поведения в виде упрямства, непослушания, негативизма, а также к невротическим расстройствам, замедлению психоречевого развития. Кроме того, максимальная выраженность проявлений ММД часто совпадает с критическими периодами психоречевого развития. К первому периоду относят возраст 1-2 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и активное формирование навыков речи. Второй период приходится на возраст 3-х лет. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется фразовая речь, активно развиваются внимание и память. В это время у многих детей с ММД обнаруживаются задержка развития речи и нарушения артикуляции. Третий критический период относится к возрасту 6-7 лет и совпадает с началом становления навыков письменной речи (письмо, чтение). Для детей с ММД этого возраста характерны формирование школьной дезадаптации и проблемы поведения. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегетативно-сосудистой дистонии. Таким образом, если в дошкольном возрасте среди детей с ММД преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность или, наоборот, медлительность, а также моторная неловкость, рассеянность, отвлекаемость, непоседливость, повышенная утомляемость, особенности поведения (незрелость, инфантилизм, импульсивность), то у школьников на первый план выступают трудности в обучении и нарушения поведения. Детям с ММД свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Нередко у них также наблюдаются простые и социальные фобии, вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. В подростковом возрасте у ряда детей с ММД нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость, появляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию ММД. В максимальной мере признаки ММД проявляются в начальных классах школы. При ММД возникает комплекс нарушенного поведения: повышенная возбудимость, непоседливость, разбросанность, расторможенность влечений, отсутствие сдерживающих начал, чувства вины и переживаний, а также доступной возрасту критичности. Нередко эти дети, что называется, “без тормозов”, ни секунды не могут посидеть на месте, вскакивают, бегут, “не разбирая дороги”, постоянно отвлекаются, мешают другим. Они легко переключаются с одного занятия на другое, не доводя начатое дело до конца. Легко даются и тут же забываются обещания, характерны шутливость, беспечность, озорство, невысокое интеллектуальное развитие. Ослабленный инстинкт самосохранения выражается в частых падениях, травмах, ушибах ребенка. Далеко не обязательно дети с ММД имеют холерический темперамент, как это может показаться на первый взгляд. Скорее их непоседливость, отвлекаемость и есть проявления общей ослабленности мозга. Вместе с этим недостаток самоконтроля, сдерживающих начал вследствие врожденной, генетически обусловленной неразвитости лобных отделов головного мозга, ответственных за функции контроля, волевого сосредоточения и критики. Непосредственно органически церебральной (мозговой) подоплекой ММД в подавляющем числе случаев будет хронический алкоголизм родителей, оказывающий повреждающее воздействие на эмбриональную стадию внутриутробного развития. Вместе генетические и церебрально-органические изменения мозга и создают описанные выше особенности характера и поведения этих детей. На первом году жизни у некоторых наблюдается отставание темпа психомоторного развития. К 2-3 годам четко выявляется речевое недоразвитие. У многих детей уже в первые годы жизни обнаруживается двигательная расторможенность – гиперкинетическое поведение. Для многих детей характерна моторная неловкость, у них слабо развиты тонкие дифференцированные движения пальцев рук. Поэтому они с трудом овладевают навыками самообслуживания, долго не могут научится застегивать пуговицы, зашнуровывать ботинки. Дети с мозговой дисфункцией – это очень полиморфная группа. Их общим свойством является наличие в первые годы жизни так называемых “малых неврологических признаков”, которые обычно сочетаются с проявлениями психического дизонтогенеза как в интеллектуальной, так и в эмоционально-волевой сфере, т.е. у детей с легкой мозговой дисфункцией часто имеет место задержка психического развития. При ЗПР, в отличие от умственной отсталости, имеет место обратимость интеллектуально дефекта. Кроме того, в отличие от олигофрении у детей с ЗПР отсутствует инертность психических процессов, так же для них характерна низкая познавательная способность. Особенностью психического развития детей с задержкой развития в дошкольном возрасте является недостаточность у них процессов восприятия, внимания, памяти. Одной из характерных особенностей детей с ЗПР является отставание в развитии у них пространственных представлений, недостаточная ориентировка в частях собственного тела, недостаточна тонкая моторика, у них наблюдается выраженное нарушение функций активного внимания, ограничение его объема, фрагментарность внимания. Многие дети с ЗПР обладают своеобразной структурой памяти. Это проявляется иногда в большой продуктивности непроизвольного запоминания. Такие дети эмоционально неустойчивы. Они с трудом приспосабливаются к детскому коллективу, им свойственны колебания настроения и повышенная утомляемость. Наблюдаются также форму ЗПР, при которых эмоционально-волевая и личностная незрелость сочетается с недостаточностью различных компонентов познавательной деятельности. С такими детьми трудно общаться, так как ребенок проявляет импульсивную двигательную и вербальную активность, он действует как бы бездумно, болтает, не подумав. Дети отрицательно влияют на сверстников, с которыми дети, страдающие ММД агрессивны и требовательны. Часто родители таких детей жалуются, что у них нет друзей. Признаки ММД. Распределение признаков МДМ на категории выглядит следующим образом: 1. Данные психологических тестов, характеризующих психическую деятельность (Векслера и др.), неоднозначны: в одних подтестах оценки низкие, в других - высокие. 2. Нарушения восприятия и образования понятий: нарушена способ¬ность различать размеры, правую и левую стороны, верх и низ; пло¬хая ориентация в пространстве и времени; часто наблюдаются спе¬цифические расстройства чтения и письма (например, зеркальное написание букв и слов). 3. Специфические неврологические признаки. Значительные отклоне¬ния встречаются крайне редко. Выявляются пограничные наруше¬ния: асимметрия рефлексов, легкие нарушения зрения или слуха, леворукость или смешанная латеральность, гиперкинезия или лег¬кая гипокинезия, нарушение тонкой моторной координации. 4. Нарушения речи и слухового восприятия. Проявляются различные формы развития афазии, отмечается медленное развитие речи, лег¬кое снижение слуха и небольшие неправильности речи. 5. Нарушение двигательных функций. Атетоидные, хореподобные и ригидные движения, тремор, позднее развитие двигательных фун¬кций, неуклюжесть, тики, нарушения тонкой или выраженной ви¬деомоторной координации. 6. Нарушения в обучении. На первом месте нарушения чтения, счета, письма, правописания, рисования и особенно обведения контуров. Трудности в организации работы и выполнение ее заключительной части. 7. Нарушения мышления. Крайне низкая способность к абстрактно¬му мышлению, трудности в образовании понятий, слабая кратковременная и долговременная память. Характерным является «плавающее» мышление. 8. Физическая характеристика. Сюда относят ряд невротических при¬знаков: обкусывание ногтей, сосание большого пальца, кивки голо¬вой, неправильный прием пищи, замедленное развитие гигиениче¬ских навыков, легкая утомляемость, частое ночное недержание мочи. 9. Характеристика эмоционально-волевых свойств. Высокая импуль¬сивность и возбудимость, низкий уровень контроля своего поведе¬ния, раздражительность. 10. Характеристика сна. Ритм сна чаще всего неправильный (сонливость утром, активность в вечерние часы), во время сна ребенок очень под¬вижен, сон или очень поверхностный, или очень глубокий. Автомати¬ческое поведение перед сном (раскачивание головой или всем телом). Меньшая потребность во сне по сравнению со здоровыми детьми. 11. Способность вступать в контакт с окружающими. Отмечается пло¬хая способность вступать в контакт с детьми того же возраста. Дети с МДМ очень раздражительны в играх. Лучше чувствуют себя в компании 1-2 детей, чем в большом коллективе. Стремятся к контакту с детьми, младшими по возрасту. Навязчиво ласковы со свер¬стниками. 12. Нарушения физического развития. Физическое развитие обычно неправильное. Соматическое развитие в некоторых случаях может быть даже ускоренным. Задержка созревания в функциональном плане. 13. Характеристика социального поведения. Общественное поведение ребенка находится на более низких ступенях, чем его интеллекту¬альное развитие. Поведение часто не соответствует ситуации, ребе¬нок не признает авторитетов. 14. Изменения личности. Дети характеризуются большой доверчиво¬стью, часто подражают сверстникам и старшим товарищам. Озлоб¬ленность и раздражительность могут быстро сменяться повышен¬ным вниманием к окружающим. Трудно пере носят изменения, держатся за привычное. Испытывают тягу к положительной оцен¬ке своего поведения, отличаются неверной самооценкой. 15. Нарушения сосредоточенности и внимания. Часто проявляется чрезмерная рассеянность, нарушена способность концентрации внимания, наблюдается моторная и речевая вязкость.

Минимальные мозговые дисфункции, лечение, клиника восстановительной неврологии фото 1 Частота проявления отдельных признаков. 1. Нарушение внимания в 90-95%. Не могут сосредоточиться и поддержи¬вать концентрацию внимания в течение времени, характерного для их возраста. Не умеют отключаться от воздействия различных раз¬дражителей внешней среды. 2. Гиперактивность в 75-85%. Часто связана с повышенной разговорчи¬востью. Однако в 20% встречалась гипоактивность. 3. У 75-80% отмечается более 5-ти легких неврологических нарушений: нарушение ассоциативных движений, подергивание мышц лица, грудной клетки, тремор пальцев рук, гиперкинезы, нарушения су¬хожильных рефлексов, координации движений. 4. Эмоциональная лабильность наблюдается в 70-75 %. Она сопровожда¬лась повышенным беспокойством и выраженными невротическими проявлениями во всех возрастных группах. Часто меняется настро¬ение, тяжело переживаются неудачи, на которые дети реагируют или повышенной раздражительностью, или чувством страха; наблю¬дается повышенная плаксивость. 5. Нарушение восприятия и образования понятий отмечеется у 65-70% детей. Наибольшей степенью поражения характеризовался зри¬тельный анализатор. Дети оказывались неспособными обводить контуры рисунка, рисовать предметы, различать размеры и направ¬ления. Они плохо ориентировались в пространстве, не могли отли¬чить часть от целого, неправильно читали буквы, на слух плохо раз¬личали отдельные согласные, плохо воспроизводили ритм. 6. В 60-65% случаев наблюдается повышенная импульсивность. Дети вступали в контакт и общались без всякого контроля, неадекватно ситуации и собственным возможностям. При этом они не осознава¬ли вины и считали, что к ним плохо относятся. 7. Отмечается повышенная утомляемость - в 60-65% психическая и в 25-30% физическая, хотя ребенок оставался гиперактивным. При этом наблюдались головные боли (30%) и инфантильное поведение (60%). Нарушения речи и произношения наблюдалось у 50%, а у ¬40% встречались специфические нарушения - дислексия и дисгра¬фия. Обследования, проведенные среди школь¬ников, выявили, что у детей с МДМ отмечалась задержка развития речи (30%), нарушения произношения (53%), нарушение фонации и ускорен¬ный темп речи (10%), логоневроз (20%). На основании исследования речи и письма у детей 2-3 классов на¬чальной школы было обнаружено, что при письме на первый план выс¬тупает задержка анализа фонетических образований. Слуховая диффе¬ренцировка нарушена, что в сочетании с нарушениями тонких движений неблагоприятно влияет на качество письма: нарушена ритмика и наклон письма. Кроме того, у 50% детей с дислексией в анамнезе обнаружены сведения о пре- и перинатальных повреждениях. Социальные конфликты, как одна из составляющих неврозов, при нарушениях функций ЦНС попадают на благоприятную почву. Поэтому у детей с ММД вторичная невротизация, как следствие дисфункции мозга, начинается уже в раннем возрасте. Неврологические проявления МДМ: 1. Невротические привычки в виде онихофагии (обкусывание ног¬тей), сосания большого пальца, постоянного сжимания пальцев и многочисленных стереотипных движений (кивания головой, накло¬ны туловища и т.п.). Все это расценивается как проявление внутрен¬него напряжения. 2. Боязливость, которая очень часто встречается в качестве единствен¬ного отличительного признака. 3. Повышенная психическая утомляемость, жалобы детей на уста¬лость и головные боли. 4. Нарушение сна, обычно сразу после рождения ребенка. Нарушения ритма сна - сонливость днем, бодрствование ночью, позднее засыпание с тяжелым подъемом утром. 5. Нарушение аппетита. 6. Навязчивые тики, чаще всего на лице, но иногда на туловище и шее. 7. Заикание, которое встречается значительно чаще, чем у детей в контрольной группе. Тики и заикание, по мнению специалистов, являются проявлениями недостаточной координации и повышенной возбудимости. Значительные нарушения встречаются при выполнении одной из главных составляющих теста Керна-Йерасика - рисунка фигуры человека. Типичные особенности рисунков детей с МДМ (6-10 лет): 1) выраженная диспропорция отдельных частей тела (кисти отличны одна от другой, один ботинок больше другого, непропорционально большая или маленькая голова, гигантские пальцы, слишком длинная шея или тело); 2) неправильное присоединение различных частей тела (плечо присоединено к шее или пояснице); 3) отсутствие принципиальных деталей, которые ребенок знает и может хотя бы приблизительно изобразить (отсутствуют нос и рот, одно плечо, одна нога, волосы только на половине головы), что отражает нарушение внимания; 4) примитивное изображение отдельных частей тела (вилообразные кисти, птичьи ноги, чрезмерно широкое ок¬руглое туловище и т.д.); 5) причудливые формы различных частей тела, использование геометрических фигур (круглые плечи, треугольное ту¬ловище; нос, обращенный кверху); 6) ригидность, стереотипность, при¬липание внимания (чрезмерно длинный ряд пуговиц, излишнее число пальцев, два носа и т.д.); 7) часто неадекватное выделение деталей (пле¬чи, пальцы); 8) плохая координация (качество линий и их взаимосвязи); 9) иногда неправильное положение фигуры в пространстве, затруднения с использованием площади листа бумаги, выраженный наклон фигуры. По сходным нарушениям в рисунках известный чешский психонев¬ролог Шванцера оценивал признаки наличия органических повреждений мозга. Обобщая приведенные выше данные различных исследователей по МДМ у детей, отметим, что сопутствующие нарушения выявлялись в 90% случаев. Этот факт с большой степенью вероятности позволяет сде¬лать вывод о вторичности большинства патологий детского возраста по отношению к первичным поражения м мозга, характеризуемым как МДМ. В большинстве случаев МДМ является базой для развития пограничных психических расстройств у детей в более по¬зднем возрасте. Поэтому интересно проанализировать данные анамне¬за детей с пограничными психическими расстройствами, включая лого¬невроз, невроз навязчивых состояний, тики и энурез. Ниже приведены результаты комплексного исследования 520 боль¬ных детей с пограничными психическими расстройствами в возрасте от 4 до 9 лет. Формы пограничных психических расстройств распредели¬лись следующим образом: 135 больных неврозами (62 - невроз навяз¬чивых состояний; 25 - истерический невроз; 48 - неврастения); 45 больных энурезом; 75 больных тиками; 130 больных тяжелыми фор¬мами заикания (логоневрозом). Для больных детей с пограничными психическими рас¬стройствами на базе ММД характерна некоторая общность нарушений взаимодействий между структурами головного мозга, особенно между лобными и теменно-затылочными областями.

Медико-психологическая и педагогическая коррекция. Предварительно следует делать комплексную оценку состояния здоровья детей и оценку их работоспособности с одновременным изучением санитарно-гигиенических и социально-экономических условий жизни детей. Лечение ММД всегда должно являться комплексным и методы модификации поведения, психотерапии, нейропсихологической коррекции. Необходимо подчеркнуть, что в процесс лечения врач должен стремиться вовлечь не только самого ребенка, но также его родителей, членов семьи, учителей. Прежде всего со стороны врача требуется разъяснение проблем ребенка его родственникам с тем, чтобы они поняли, что его поступки не являются умышленными и в силу своих личностных особенностей он не в состоянии разрешать возникающие сложные ситуации. В задачи врача входит изменение отношения к ребенку в сторону лучшего его понимания с целью снять излишнее напряжение, возникающее вокруг него. Родителям ребенка объясняют, что улучшение его состояния зависит не только от специально назначаемого лечения, но и в значительной мере еще и от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему. В воспитании ребенка родителям необходимо избегать двух крайностей: проявления чрезмерной жалости и вседозволенности с одной стороны, а с другой – постановки перед ним повышенных требований, которые он не в состоянии выполнить в сочетании с излишней пунктуальностью, жестокостью и наказаниями. Частое изменение указаний и колебания настроения родителей оказывают на ребенка гораздо более глубокое негативное воздействие, чем на здоровых детей. В беседах с родителями важно подчеркивать, что сопутствующие ММД нарушения поддаются лечению, но процесс улучшения состояния ребенка обычно занимает длительное время. Поскольку наибольшие сложности дети с ММД испытывают в школе, к организации помощи им необходимо привлечь педагогов. Выполнение ряда рекомендаций позволяет нормализовать взаимоотношения учителя с “трудным” учеником и помогает достичь более высоких результатов в учебе. Прежде всего учителю предоставляют подробные сведения о природе ММД и о том, как дети обычно ведут себя в классе. Подчеркивается, что работа с ними должна строиться индивидуально, при этом основное внимание уделяется их отвлекаемости и слабой самоорганизации. От педагога требуется по возможности игнорировать вызывающие поступки ребенка с ММД и поощрять его хорошее поведение. Во время уроков целесообразно ограничить до минимума отвлекающие факторы. Этому способствует, в частности, оптимальный выбор места за партой для гиперактивного ученика – в центре класса напротив доски. Ребенку должна быть предоставлена возможность быстрого обращения за помощью в случае затруднений. Учебные занятия для него должны строиться по четко распланированному, стереотипному распорядку дня. При этом гиперактивному ученику рекомендуется пользоваться специальным дневником или календарем. Задания, предлагаемые на уроках, учителю следует писать на доске. На определенный отрезок времени дается лишь одно задание. Если ученику предстоит выполнить большое задание, то оно предлагается ему в виде последовательных частей, внося необходимые коррективы. Во время учебного дня предусматриваются возможности для двигательной “разрядки”: занятия физическим трудом, спортивные упражнения.

Медикаментозное терапия. За последние десятилетия было произведено огромное количество препаратов, предназначенных для детей и взрослых с нарушениями в психической сфере. Айзенберг опытным путем выделил основные принципы, которых нужно придерживаться при использовании лекарственных препаратов, чтобы исправить врожденные психиатрические нарушения: 1) все доступные лекарства излечивают симптомы, а не болезнь, так что медикаментозное лечение всегда должно предваряться полной и тщательной диагностической оценкой. Снятие симптома – необходимая часть лечения, но внимание должно уделяться также и причинным факторам. Это означает, что одного медикаментозного лечения бывает достаточно только в самых редких случаях; 2) наиболее эффективные лекарства, кроме всего прочего имеют неблагоприятные побочные эффекты, поэтому никакой препарат не должен использоваться без строгого предписания для использования; 3) старый и знакомый препарат лучше предпочесть новому, если не имеется достаточных доказательств о превосходстве последнего; 4) лекарствам свойственен эффект плацебо (результат достигается благодаря ожиданиям, а не фармакологическому действию), поэтому использование лекарственных препаратов подразумевается понимание их психологического контекста; 5) лекарства могут быть эффективными для устранения симптоматики, которая не снимается другими средствами, поэтому нет необходимости в их применении, если нет соответствующих признаков. Лекарства – не панацея и не отрава; это весьма полезные лечебные средства в пределах ограниченной сферы. Снотворные средства. Одна из распространенных проблем в раннем детстве – расстройства сна. Кроме того, это один из основных симптомов депрессии. Для маленьких детей основное лечение проблем сна включает в себя выяснение факторов, вызывающих это нарушение у ребенка, и их устранение. Снотворные средства не отвечают требованиям сами по себе, отчасти потому, что они не воздействуют на причины нарушения сна, и отчасти потому, что дети приучаются к действию лекарств, так что по истечении нескольких недель (или даже дней) необходимый эффект устраняется. Однако данный тип препаратов может быть очень полезным дополнением к лечению, если используется в малых дозах и выборочно. Вообще самый лучший подход – это давать ребенку принимать таблетки несколько ночей подряд с тем, чтобы помочь ему вернутся к нормальному режиму засыпания, если факторы, ставшие причиной бессонницы, нарушили его. Кроме того, лекарства могут храниться для тех моментов, когда они бывают необходимы для родителей, если у них случается бессонница или если им необходимо как следует выспаться. Для решения проблем бессонницы взрослые широко используют барбитураты, но эти препараты не рекомендуются детям, потому что их применение может повысить в детях возбудимость и неугомонность. Самым безопасным и наиболее эффективным для маленьких детей являются хлорал-производные препараты (например, “веллдорм” или “триклорал”) или успокоительные антигистамины (например, “бенадрил” или “фенерган”). Для более старших детей и подростков нитразепам – один из наиболее рекомендуемых препаратов. Седативные средства. Детям редко бывают нужны седативные препараты, но иногда они бывают полезны для снижения тревожности и напряжения, особенно в подростковом возрасте. Клинический опыт показывает, что для этой цели в общем наиболее пригоден диазепам, но исследовательских данных о качестве и недостатках применения любого седативного средства к детям пока еще слишком мало, а тем немногие, которые имеются, показывают, что диазепам не совсем эффективен для младших подростков. Барбитураты не рекомендуются из-за их возбуждающего эффекта, который может появиться у некоторых детей. Стимуляторы. Применение для детей стимулирующих препаратов типа декстоамфетамина и риталина, как было показано, было эффективным для улучшения внимания и сосредоточенности у детей с гиперкинезами. Это наиболее исследованная и без сомнения самая лучшая группа препаратов для достижения необходимого эффекта у очень беспокойных и рассредоточенных детей. Эти лекарства пользовались очень широко особенно в США для достижения этих целей. Они без сомнения занимают определенного место в лечении данных расстройств. Все же, хотя они и улучшают поведение на короткий срок, сомнительно, что они могут улучшить долгосрочный прогноз. Из-за этого и еще из-за некоторых существующих побочных эффектов лекарства должны использоваться с особой осторожностью и избирательно. Иногда они нарушают аппетит и прибавление веса, они могут вызывать временные болезненные переживания и подавленность (особенно у детей с мозговыми повреждением) и имеется очень большой риск привыкания (хотя это видимо не имеет особого значения, если лекарства используются для совсем маленьких детей с гиперкинезами). Препараты ноотропного ряда (ноотропил, семакс, аминалон и др.) широко используются для лечения детей с ММД. Побочные эффекты при этом наблюдаются крайне редко. Транквилизаторы. Существует несколько исследований, которые показали, что основные транквилизаторы могут быть абсолютно эффективными при лечении серьезных форм гиперактивности, тяжелых расстройствах поведения и для снятия симптомов шизофрении. Коротко говоря, основные требования для использования этих препаратов имеют отношение к наиболее серьезным, и, следовательно, менее общим психиатрическим расстройствам. В этих обстоятельствах они могут выполнять функцию основного лечения и имеют доказанную эффективность. Хлорпромазин и триоридозин самые безопасные и в целом наиболее полезные препараты, но иногда предпочтительны более сильные препараты – трифлуоперазин и галоперидол. Хотя основные транквилизаторы полезны при лечении симптомов, данные исследований могут быть ошибочными, так что их использование должно быть ограничено немногими серьезными расстройствами, где их применение имеет определенное преимущество. Они очень редко назначаются при более распространенных эмоциональных и поведенческих проблемах. Антидепрессанты. Этот вид лекарств имеет доказанное значение при лечении депрессивных расстройств у взрослых, но в отношении их пользы для детских психиатрических нарушений известно меньше. Исследования проводились на довольно разнородных группах детей, что существенно затрудняет оценку. Однако показано, что антидепрессанты полезны при лечении отказа от посещения школы, что они дают лучший лечебный эффект по сравнению с барбитуратами в отношении детей с депрессивными признаками. Таким образом, существуют некоторые данные в пользу антидепрессантов как средства лечения детской депрессии, но требуются дальнейшие исследования в этой области, чтобы определить их достоинства и недостатки. Более очевидна их польза при лечении депрессии более старших детей и подростков, но они также иногда полезны и для маленьких. Клинический опыт показал, что трицикличные производные типа амитриптилин, нортриптилин или имипрамин в целом наиболее безопасны и эффективны, но все же необходимы контрольные испытания, чтобы оценить их эффективность и сравнить их качества. Другие препараты. Одно из наиболее явных действий препарата типа имипрамин – это контроль за ночным недержанием мочи. Применение препарата дает известный краткосрочный эффект, но у большинства детей после прекращения применения лекарства нарушение возобновляется. Это несколько умаляет необходимость применения данного средства при лечении энуреза, хотя он может использоваться для данной цели. Однако препарат особенно удобен в случаях необходимости краткосрочного эффекта в обстоятельствах типа школьного лагеря или путешествия. По не вполне понятным причинам галоперидол был признан как эффективный для снятия тиков. В отношении детей с тяжелыми формами тиков это заслуживающий внимания препарат, но он нежелателен при более умеренных формах этого расстройства из-за частых побочных эффектов. Лечение последствий поражений центральной нервной системы перинатального периода, с которыми достаточно часто приходится сталкиваться педиатрам и неврологам, включает в себя медикаментозную терапию, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, довольно часто применяют иглорефлексотерапию и элементы педагогической коррекции. Ребенок с минимальными мозговыми дисфункциями требует повышенного внимания.

 

Наиболее эффективны способы ведущие к функциональным перестроекам и образованиям и закрепление новых мозговых связей и функциональных систем при стимуляции мозга. Аппаратная стимуляция мозга. Наличие функциональных нарушений может корригироваться аппаратными методами стимуляции. Для этого мы используем в течении 15 лет воздействия через специфические и неспецифические афферентные каналы. Используются методы транскраниальной магнитной, зрительной, слуховой, электрической стимуляции. Воздействия проводятся на основании анализа биоэлектрической активности мозга и выявления «частотных окон». Проекция стимуляции определяется на основании расчета анатомических ориентиров и данных КТ и МРТ. В зависимости возраста, клинических вариантов течения, данных обследования мозга определяются амплитудно-частотные и временные характеристики стимуляции и их сочетаний. Проведенный нами анализ коррекции с использованием методов стимуляции мозга у более чем 3000 детей с ММД показал высокую эффективность данных методик. Положительные неврологические, психофизиологические и нейрофизиологические изменения наблюдались у 95-97 % больных детей. Отмечалась четкая корреляция между сроком начала лечения и клиническим эффектом: чем раньше начинали коррекцию, тем лучше были результаты. При сравнении групп в которых использовал и неиспользовали в лечением методы стимуляции мозга отмечались достоверные различия. В группах с использованием методов стимуляции мозга были более выраженные психофизиологические и нейрофизиологические изменения по данным неврологического осмотра, нейропсихологического тестирования, спектрально-когерентного анализа электроэнцефалограммы, вызванных потенциалов. Изменения также отмечали родители и учителя в школе. Безопасность воздействий обеспечивалась за счет всестороннего обследования, четких показаний и противопоказаний, использования «стандартов безопасности», мониторирования и квалифицированного персонала (нейрофизиолог с не менее чем трехлетней подготовкой). За последние 5-7 лет не было отмечено отрицательны побочных эффектов.

Прогноз для детей с ММД. Прогноз при правильной коррекции в целом благоприятен. Существуют несколько вариантов: 1) со временем симптомы исчезают, и дети становятся подростками, взрослыми без отклонения от нормы. Анализ результатов большинства исследований свидетельствует о том, что от 25% до 50% детей “перерастают” этот синдром; 2) Симптомы различной степени тяжести продолжают оставаться, но без признаков развития психопатологии. Таких детей большинство (от 50% и более). У них наблюдаются проблемы в повседневной жизни. По данным опроса, их постоянно сопровождает чувство “нетерпеливости и неугомонности”, импульсивность, социальная неадекватность, чувство низкой самооценки в течение всей жизни. Имеются сообщения о большой частоте несчастных случаев, разводов, перемены мест работы у этой группы людей; 3) Развиваются тяжелые осложнения у взрослых в виде личностных или антисоциальтных изменений, алкоголизма, наркомании и даже психических состояний.

ОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА.



Добавить эту страницу в свои закладки