+7(499) 341-41-14
+7(499) 720-49-40

+7(495) 232-00-10
+7(499) 720-46-50

Транскраниальная ультразвуковая допплерография

Методика неинвазивного ультразвукового исследования интракраниальных артерий непосредственно через кожу головы была предложена Р. Аслидом в 1982 году и открыла для неврологии и нейрохирургии большие возможности клинического исследования интракраниальных артерий, что позволило сделать новый шаг вперед в изучении сосудистой системы мозга в норме и при патологии (сосудистая недостаточность, инсульт и т.д.). Ультразвуковые приборы, применяющиеся при допплерографии работают по принципу эффекта Допплера, который состоит в изменении частоты ультразвукового сигнала при его отражении от любого движущегося объекта, например от форменных элементов крови (рис.1).

Транскраниальная ультразвуковая допплерография. Принцип Допплера
Рис.1 Принцип Допплера

Часть ультразвукового излучения отражается различными тканями в теле человека и принимается кристаллом, расположенном в датчике. При контакте датчика с кожей накладывается акустическая паста, т.к. ультразвук, проходя через воздух изменяется. Ультразвуковой сигнал, отраженный от движущихся эритроцитов сдвигается по частоте на величину, пропорциональную скорости их движения. Распределение частот допплеровского сигнала зависит от неравномерности движения эритроцитов по сосуду, расстоянию между форменными элементами крови и некоторыми другими факторами.

Первые сообщения о применении принципа Допплера для измерения скорости кровотока принадлежат Satomura (1960), Franclin (1961). В последующие несколько лет ультразвуковые допплеровские приборы были значительно усовершенствованы. Применение детектора направления кровотока (McLeod, 1968; Beker, 1969) значительно расширило возможности диагностики. В 70-х годах был предложен метод "спектрального анализа" допплеровского сигнала, позволивший количественно оценить степень стеноза сонных артерий. В эти же годы параллельно с развитием постоянноволновых допплеровских систем внедряются системы с импульсным излучением. Сочетание последних со спектральным анализом и эхоскопией в "B" - режиме привело к созданию дуплексных систем.

1982 год является точкой отсчета для транскраниальной допплерографии (ТДГ). Первые клинические результаты применения этого метода были опубликованы R.Aaslid именно в этом году. Транскраниальная допплерография сделала прорыв в диагностике окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, позволив диагностировать интракраниальные поражения, до этого времени считавшиеся недоступными для ультразвукового исследования. Для ТДГ используют импульсный режим работы датчика (рис.2).

Транскраниальная ультразвуковая допплерография. Постоянный (1) и импульсный (2) режим работы ультразвукового датчика
Рис.2 Постоянный (1) и импульсный (2) режим работы ультразвукового датчика

Все сигналы допплеровских приборов обладают определенными характеристиками, каждая из которых должна быть максимально использована при диагностике поражений сосудов: амплитуда, направление кровотока и его фаза, распределение частоты, расположение источника, распределение мощности в пределах частот спектра. Суммарная амплитуда является наименее надежным показателем, так как зависит от множества факторов, не связанных со скоростью кровотока. Распределение мощности является важной характеристикой для диагностики.

Максимальная частота верхнего края спектра является наиболее используемой характеристикой при сравнении симметричных артерий или одной артерии вдоль сосуда. В связи с тем, что скорость кровотока по ходу сосуда периодически меняется, отображение спектрального распределения представляет большую ценность, а также появление звукового спектра способствует более точному анализу получаемого сигнала. Направление кровотока определяется с помощью фазового значения допплеровского сдвига. Для обозначения направления кровотока в литературе принято несколько терминов: «вперед», «антероградно» - свидетельствуют о нормальном направлении кровотока; «обратно», «ретроградно»- это движение в ненормальном направлении, «бинаправленный» кровоток - сигналы начинаются либо с положительной, либо с отрицательной направленностью; «бифазный» - направление кровотока меняется в течение сердечного цикла, «двойное» направление – относится к кровотоку, движущемуся одновременно в двух направлениях, т.е. при турбулентности.

Первым этапом исследования сосудов головного мозга методом ТКД является определение и закрепление оптимального положения врача и больного, так как не менее половины неудачных исследований можно отнести на счет вынужденного положения врача во время работы. Исследование выполняют при горизонтальном положении больного на спине с небольшой подушкой под головой, животе или на боку. Врач располагается сбоку головы (возможно и за головой), прибор перед ним с удобным расположением датчика в руке.

Следующим важным этапом техники транскраниального исследования является определение места на черепе (ультразвуковое окно), через которое ультразвуковой сигнал может легко пройти кость без значительного затухания и получить допплеровский сигнал с интракраниальных артерий (рис.3).

Транскраниальная ультразвуковая допплерография. Височные окна: переднее (1), среднее (2), заднее (3)
Рис.3 Височные окна: переднее (1), среднее (2), заднее (3)

В настоящее время известно, что метод ТКД может быть с успехом использован в повседневной неврологической и ангионейрохирургической практике. Данное исследование сосудов головного мозга широко применяется с целью диагностики атеросклеротических поражений интракраниальных артерий, выявления аневризм и артериовенозных мальформаций, определения спазма мозговых артерий и динамического наблюдения за ними в процессе лечения, для объективной оценки функционального резерва сосудов мозга и других изменений.

Диагностика ТКД основана на принципах оценки ЛСК в местах поражения артерий с учетом изменений гемодинамики в пре- и постстенотической зоне, оценке анатомо-функционального состояния коллатерального кровообращения, показателей величин скоростей кровотока и их асимметрии. Ведущим показателем диагностики ТКД является изменение скорости кровотока по интракраниальным артериям по сравнению с показателями нормы (таб.1).

Таблица 1

Основные допплерографические показатели кровотока в интракраниальных артериях здоровых людей (В.Ротенберг. 1987)

Артерия, глубина (мм) Возраст Доплерографические показатели
Vmax (см/с) Vmed (см/с) Vd (см/с) RI PI
СМА 45-65 < 40 94,5±13,6 58,4±8,4 45,6±6,6 0,55±0,16 0,83±0,21
40-60 91,0±16,9 57,7±11,5 44,3±9,5 0,50±0,17 0,86±0,14
> 60 78,1±15,0 4,7±11,1 31,9±9,1 0,45±0,14 1,03±0,18
ПМА 65-75     < 40 76,4±16,9 47,3±13,6 36,0±9,0 0,53±0,18 0,85±0,20
40-60 85,4±20,1 53,1 ±10,5 41,1±7,4 0,50±0,15 0,85±0,18
> 60 73,3±20,3 45,3±13,5 34,2±8,8 0,47±0,17 0,86 ±0,16
ЗМА 60 - 75       < 40 53,2±11,3 34,2±7,8 25,9±6,5 0,55±0,16 0,79±0,22
40-60 60,1 ±20,6 36,6±9,8 28,7±7,5 0,53±0,14 0,85 ±0,17
> 60 51,0±11,9 29,9±9,3 22,0±6,9 0,51±0,16 0,96±0,14
ПА 45-80 ОА 80-100     < 40 56,3±7,8 34,9±7,8 27,0±5,3 0,52±0,16 0,83±0,23
40-60 59,5±17,0 36,4±11,7 29,2±8,4 0,49±0,12 0,84 ±0,19
> 60 50,9±18,7 30,5±12,4 21,2±9,2 0,48±0,14 0,97 ±0,20

Примечание: СМА – средняя мозговая артерия, ПМА - передняя мозговая артерия, ЗМА –0 задняя мозговая артерия, ПА – позвоночная артерия, ОА- основная артерия

Они принципиально важны для диагностики, так как определяют границы возможного нормального диапазона скоростей кровотока, выход за грани которого может быть связан с патологическими изменениями в сосудах. При этом необходимо учитывать возраст исследуемого, показатели реологии крови.

При анализе получаемой допплерограммы для последующей оценки линейной скорости кровотока и других параметров кровотока, помимо аудио и визуальной оценки информации, рассчитывают ряд параметров и индексов:

  • Vmed – средняя скорость кровотока в систоле;
  • Vmax - максимальная систолическая амплитуда, отражающая наибольшую систолическую скорость кровотока в точке локации;
  • Vd – конечная диастолическая скорость кровотока;

Vmax является основным критерием при каротидной допплерографии. Ее увеличение больше нормальных значений свидетельствует о наличии стеноза в зоне локации артерии.

Увеличение Vd больше нормальных величин свидетельствует о наличии стеноза, а снижение - об увеличении циркуляторного сопротивления в бассейне лоцируемой артерии.

SB (spectrum broadening) или индекс спектрального расширения характеризует степень турбулентности кровотока в месте локации.

Этот индекс рассчитывается по формуле:

SB = (Vmax-A)/Vmax

где А – скорость максимальной интенсивности потока.

Для характеристики циркуляторного сопротивления рассчитывают индекс Пурсело (RI), который представляет собой отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости, также отражает состояние сопро¬тивления кровотоку дистальнее места измерения.

Применяют также индекс Стюарта (ISD) — систоло—диастолический показатель, который отражает упруго эластические свойства сосудов и меняется с возрастом. Он рассчитывается путем вычисления отношения между максимальной и минимальной скоростью кровотока.

PI — индекс пульсации (индекс Гослинга), представляет собой отношение разности максимальных систолической и диастолической скоростей к средней скорости, отражает упругоэластические свойства артерий и снижается с возрастом.

Для определения процента стенозирования сосуда можно применять индекс Арбели (STI), который отражает степень сужения артерий при стенозах более 50% (относительный показатель). Здесь вычисляется отношение между скоростями кровотока в зоне стеноза и в постстенотическом участке с нормализовавшимся кровотоком. При преобладании низких скоростей кровотока, что характерно для турбулентного потока, индекс SB увеличивается выше нормальных величин.

Транскраниальная диагностика атеросклеротических поражений интракраниальных артерий, расположенных на основании мозга требует от исследователя умелого владения техникой ультразвуковой локации, знания анатомических и функциональных вариантов строения и развития сосудов, показателей нормы ЛСК, опыта компрессионных проб и знания признаков, сопровождающих поражение каждой из артерий. Лишь после этого можно переходить к диагностике поражений отдельных участков интракраниальных сосудов. При ТКД используется датчик с частотой 2 Мгц и включает исследование в глазной, надблоковой, внутренней сонной, передней, средней и задней мозговых, позвоночных и основной артериях через основные «окна»: височное, орбитальное, субокципитальное. Критерии идентификации:

1. Глубина и угол зондирования.

2. Направление кровотока (к датчику или от него).

3. Реакция кровотока на компрессию общей сонной артерии (ОСА).

Височное окно считается основным, так как через него выполняют исследование конечных участков внутренней сонной артерии, начальных сегментов средней, передней, задней мозговых артерий. В чешуе височной кости принято проводить исследование через переднее, среднее и заднее височные окна. Переднее окно располагается над скуловой дугой ближе к орбитальной кости, заднее перед ушной раковиной, а среднее между ними. Локацию интракраниальных артерий возможно осуществлять через любое из этих окон, однако из-за малых размеров данных артерий и сложности фокусировки луча иногда приходится последовательно лоцировать артерии через все три окна, подбирая наиболее устойчивый сигнал.

Через височное окно (переднее, среднее, заднее) лоцируются СМА, ПМА, ЗМА, ВСА (рис.4). После того, как найдено оптимальное положение датчика, можно приступать к локации сифона ВСА . Кровоток здесь обнаруживается на глубине 65–75 мм, луч датчика направляется на нижний край противоположного глаза. Регистрируется двунаправленный кровоток в области сифона или бифуркации ВСА. Компрессия гомолатеральной ОСА приводит к ослаблению или редукции полученного сигнала, изменению направления потока крови, вызывает компенсаторный кровоток из контрлатеральной ВСА через ПСА.

Транскраниальная ультразвуковая допплерография. Лоцирование передней (1), средней (2) и задней (3) мозговых артерий
Рис.4 Лоцирование передней (1), средней (2) и задней (3) мозговых артерий

Далее, меняя глубину, лоцируют М1 сегмент средней мозговой артерии (СМА). СМА является наиболее крупной ветвью и непосредственным продолжением ВСА. СМА подразделяется на сегменты М1, М2, М3, М4 - первые два из которых доступны ультразвуковой локации. Сегмент М1 располагается горизонтально почти под прямым углом к участку височной кости, на который устанавливается датчик. СМА приносит к полушарию мозга до 80% необходимого объема крови. Корковые ветви СМА широко анастомозируют с корковыми ветвями ПМА и ЗМА. СМА лоцируют на глубинах от 45 до 65 мм, чуть глубже можно обнаружить бифуркацию ВСА. Кровоток в СМА у здоровых лиц направлен к датчику почти под нулевым углом. Помимо исследования кровотока по СМА в покое, выполняются пробы с пережатием ипси - и контралатеральной СА для изучения эффективности коллатерального кровотока через виллизиев круг и выявления признаков субокклюзии/окклюзии ипсилатеральной СА, а также 30-ти секундная проба с задержкой дыхания и 30-ти секундная проба с гипервентиляцией для оценки цереброваскулярной реактивности

При стенозировании СМА отмечается увеличение линейных скоростей кровотока, при выраженном стенозе в наибольшей степени диастолической скорости со снижением систоло-диастолического отношения, ускорение кровотока в месте стеноза. Визуализируется «лохматая» допплерограмма со смещением максимума спектральной мощности в область низких частот, проявления постстенотической турбулентности. Стенозы менее 50% просвета не вызывают ощутимых изменений допплерограммы. Допплерография не позволяет точно определить степень стеноза. При стенозе СМА, сопровождающимся снижением цереброваскулярной реактивности, имеются показания к наложению экстра-интракраниального анастомоза (в отсутствие выраженных постишемических изменений в ткани головного мозга). В других случаях предпринимается консервативная терапия.

ПМА также является ветвью ВСА. Правую и левую ПМА связывает ПСА и допплерографически она может быть выявлена только при проведении компрессионной пробы. Две ПМА и ПСА формируют передний каротидный отдел артериального (виллизиева) круга большого мозга (рис.5).

Транскраниальная ультразвуковая допплерография. Виллизиев круг. 1 - ПСА, 2 -ПМА, 3 – СМА, 4 – ЗСА, 5 – ЗМА, 6 – ОА, 7 – ПА
Рис.5 Виллизиев круг. 1 - ПСА, 2 -ПМА, 3 – СМА, 4 – ЗСА, 5 – ЗМА, 6 – ОА, 7 – ПА

Локация ПМА осуществляется на глубине 65-75 мм при расположении датчика в заднем височном окне и направлении луча кпереди. Кровоток в ПМА у здоровых лиц направлен от датчика. Помимо исследования кровотока по ПМА в покое выполняется проба с пережатием ипсилатеральной СА для изучения замкнутости виллизиева круга спереди.

ЗМА образуется при разделении ОА. Есть несколько анатомических вариантов отхождения ЗМА. Она может являться конечной ветвью ОА, одна ЗМА может отходить от ВСА, другая от ОА, обе артерии с одной стороны, обе из ВСА, одна ЗМА может отходить от другой. Корковые ветви ЗМА анастомозируют на поверхности мозга с корковыми ветвями СМА и ПМА. ЗСА соединяют ЗМА с ВСА.

ЗМА исследуют в положении больного лежа на спине через заднее «височное окно» на глубинах 60-75 мм, направляя луч кзади. У здоровых лиц кровоток в проксимальном отделе ЗМА направлен к датчику, а в дистальном отделе - от датчика. Помимо исследования кровотока по ЗМА в покое выполняется проба с пережатием ипсилатеральной СА для изучения замкнутости виллизиева круга сзади.

При орбитальном подходе можно лоцировать глазную артерию, НБА, каротидный сифон, С1 участок ВСА. Основная артерия, которая исследуется при данном подходе - НБА, отходящая от глазничной артерии. Глазничная артерия отходит от медиальной стороны передней выпуклости сифона ВСА. Она входит в глазницу через канал зрительного нерва и на медиальной стороне глазницы делится на свои конечные ветви. Через ветви глазничной артерии осуществляется анастомоз между системами ВСА и НСА. Датчик 8МГц устанавливается в медиальный угол глазницы и луч направляется в область хиазмы.

В норме кровоток в надблоковой артерии антеградный (т.е. из полости черепа к кожным покровам), и направлен к датчику. Проводят несколько проб, последовательно пережимая ипсилатеральную, контрлатеральную ОСА, ветви НСА на стороне исследования, а также ветви НСА на контрлатеральной стороне. В норме компрессия ипсилатеральной ОСА приводит к редукции кровотока в надблоковой артерии, что указывает на проходимость внутренней сонной артерии, при пережатии контрлатеральной ОСА ЛСК в НБА возрастает или не изменяется, что указывает на нормальное функционирование ПСА. При окклюзии ВСА кровоток в НБА изменяется на ретроградный, что может свидетельствовать о включении глазничного анастомоза. Далее можно лоцировать глазную артерию, при глубине локации 45-55 мм, мощности излучения 15-30%, расположении датчика на середине нижнего века и направлении луча к верхней глазничной щели. Увеличивая глубину локации до 60-75 мм можно находить кавернозный и цистернальный сегменты каротидного сифона. Перемещая датчик к наружному веку и медиально направляя луч можно обнаружить С1 сегмент ВСА.

Субокципитальное окно является основным для исследования вертебро-базиллярного бассейна. Через данный подход возможна локация интракраниальной части позвоночной артерии, основной артерии на всем протяжении и задних мозговых артерий.

Позвоночная артерия (ПА) является ветвью подключичной артерии. Справа она начинается на расстоянии 2,5 см, слева - 3,5 см от начала подключичной артерии. ПА подразделяется на 4 части. Начальная (сегмент V1), - располагаясь позади передней лестничной мышцы, направляется вверх, входит в отверстие поперечного отростка 6-го (реже 4-5 или 7) шейного позвонка. Шейная часть артерии (сегмент V2) проходит в канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков, и поднимается вверх. Выйдя через отверстие в поперечном отростке 2-го шейного позвонка (сегмент V3), идет кзади и латерально (1-й изгиб), направляясь в отверстие поперечного отростка атланта (2-й изгиб), затем поворачивает на дорзальную сторону атланта (3-й изгиб), затем повернув медиально и достигнув большого затылочного отверстия (4-й изгиб), она проходит через атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку в полость черепа. Далее, внутричерепная часть (сегмент V4) идет на основание мозга латерально от продолговатого мозга, а затем кпереди от него. Обе ПА на границе продолговатого мозга и моста сливаются в одну непарную ОА. Примерно в половине случаев одна или обе ПА до момента слияния имеют S-образный изгиб, с чем связан разнонаправленный кровоток в ее сегментах. Исследование ПА при ТКД проводится датчиком 2 мГц в сегменте V3. Исследуемый находится в положении лежа на спине. Голова откинута несколько назад и повернута в сторону, противоположную обследуемой артерии, чтобы общие сонные артерии были легко доступны для пережатия. Датчик устанавливается в область, ограниченную сверху сосцевидным отростком, спереди - грудиноключичнососцевидной мышцей, при этом луч направляется к противоположной орбите глаза. Глубина локации 45-80 мм. Перемещением датчика достигается максимальный сигнал, после чего проводится его идентификация, поскольку в указанной области помимо позвоночной артерии могут лоцироваться ветви наружной сонной артерии. Идентифицируют ПА путем постукивания по проекции ПА в брахиоцефальной области (сегмент V1). Также проводится кратковременная компрессия общей сонной артерии со стороны исследования. Пробу на функционирование задней соединительной артерии выполняют при регистрации кровотока по позвоночной артерии, пережимая на 1 — 2 с гомолатеральную общую сонную артерию. Если при этом происходит усиление скорости кровотока пo позвоночной артерии, то гомолатеральная задняя соединительная артерия функционирует (положительная проба), если же изменений нет, то соединительная артерия не функционирует (отрицательная проба).

При подозрении на синдром подключичного обкрадывания выполняется тест реактивной гиперемии. При помощи манжеты сфигмоманометра производится компрессия плеча в течение 1,5-2 минут с последующей быстрой декомпрессией. В норме кровоток при этом не меняется (отрицательный тест). Если после декомпрессии плеча возникает ускоренный кровоток по ПА - это положительный тест реактивной гиперемии, а усиленный кровоток имеет ретроградное направление. Различают три вида синдрома подключичного обкрадывания:

1.Постоянный, при окклюзии устья подключичной артерии и/ или устья ПА - кровоток по ПА постоянно имеет ретроградное направление, усиливается при выполнении теста реактивной гиперемии.

2. Преходящий, при выраженном стенозе устья подключичной артерии или/и устья ПА - ретроградный кровоток по ПА в систолу, антероградный - в диастолу.

3. Латентный, при умеренном стенозе устья подключичной артерии или/и устья ПА - антероградный кровоток по ПА в покое и положительный результат теста.

Для стенозирующих изменений позвоночной артерии характерно наличие на стороне поражения следующих отклонений в показателях спектрограммы:

1) снижение пика импульсной скорости кровотока по позвоночной артерии, его размытость;

2) снижение диастолической составляющей скорости кровотока в позвоночной артерии;

3) изменение аудиохарактеристик регистрируемых звуковых сигналов скорости кровотока;

4) изменение спектральных характеристик: разброс спектра высоких частот, закрытие спектрального окна, концентрация яркостей в зоне низких частот и др.

5) асимметрия скорости кровотока по позвоночным артериям более 50% (возможна при вариантах развития);

6) усиление скорости кровотока по позвоночной артерии во время сдавливания гомолатерального плеча раздуваемой манжетой тонометра с последующим возвращением скорости к исходным цифрам после декомпрессии манжеты.

Понятие нормальной скорости кровотока для сонных и позвоночных артерий, строго говоря, несколько условно, т.к. никогда нельзя точно определить угол локации артерии.

При исследовании основной артерии возможно несколько вариантов расположения больного: лежа на животе или на боку, сидя на стуле с опущенной головой.

Основная артерия образуется при слиянии у заднего края варолиева моста двух позвоночных артерий, далее она ложится на переднюю поверхность варолиева моста, прилегает к скату, направляется вперед, вверх и на уровне переднего края моста делится на две конечные ветви — задние мозговые артерии, также ОА отдает ветви передней нижней и верхней мозжечковой артерий.

В отдельных случаях наблюдаются варианты анатомического строения ОА, с чем связаны особенности ее локации: высокое формирование короткой ОА, частичное слияние ПА с образованием «островков», а в редких случаях слияние ПА отсутствует и вдоль моста тянутся два параллельных ствола, которые непосредственно переходят в ЗМА или ЗСА.

При локации основной артерии датчик располагают по средней линии ниже заднего края большого затылочного отверстия затылочной кости и направляют УЗ пучок под него. Начинают поиск сигнала на глубине 60 — 80 мм, последовательно изменяя угол наклона и положение датчика на поверхности кожи, наращивают глубину, а также увеличивают угол открытия щели окна, путем прижатия подбородка больного к груди. После появления устойчивого сигнала с основной артерии и записи спектрограмм можно, увеличивая глубину, продолжить локацию уже дистального отдела артерии, включая развилку.

Локацию задней мозговой артерии можно при необходимости выполнить из субокципитального окна. Для этого нужно при исследовании основной артерии "дойти" до ее дистального участка и лоцировать область развилки, что проявится в изменении звуковых и спектральных характеристик сигнала — грубый шум и возрастание низких частот в спектре. После этого, медленно изменяя угол и увеличивая глубину локации (90—110 мм), можно получить четкую спектрограмму.

Исследование соединительных артерий артериального круга. Основным коллатеральным источником мозга человека, обеспечивающим моментальную компенсацию церебрального кровообращения при его нарушении, является виллизиев круг или артериальный круг большого мозга. Известны различные варианты его строения, но нормальное стандартное строение виллизиевого круга встречается лишь у 30-50% исследуемых. В виллизиевом круге различают два отдела: передний и задний. В состав переднего отдела входят проксимальные сегменты обеих передних мозговых артерий и передняя соединительная артерия, которая является анастомозом между обеими каротидными бассейнами. Задний отдел большого артериального кольца образован начальными сегментами ЗМА и замыкается двумя задними соединительными артериями.

Передняя соединительная артерия может быть слабо развитой, но ее отсутствие встречается крайне редко.

Включение коллатерального кровообращения происходит при стенозировании или тромбозе артерий головного мозга и является самым быстрым и эффективным звеном компенсации. Развитие цереброваскулярных заболеваний и возникновение нарушений мозгового кровоабращения сопровождаются изменениями и перестройкой сосудов, поэтому информация о состоянии сосудов виллизиева круга является очень важной для специалистов и помогает оценить возможности церебральной гемодинамики. Пробы на функциональное состояние передней и задней соединительных артерий проводят при помощи функциональных компрессионных проб. Компрессию общей сонной артерии следует проводить как можно ниже на шее для исключения раздражающего воздействия на каротидный клубочек (брадикардия, аритмия), а также сдавливания атеросклеротической бляшки (риск развития артерио - артериальной эмболии). Обычная продолжительность компрессии ОСА - 2-3 сек. При правильно выполненной компрессии общей сонной артерии никаких осложнений не наблюдается, а этот простой метод имеет определяющее значение, как для идентификации внутричерепных ветвей, так и для изучения состояния коллатерального кровообращения.

Для проведения этой процедуры и оценки результата необходим большой опыт работы. Исследование передней соединительной артерии проводят в два этапа: сначала регистрируют скорость кровотока по надблоковой артерии с двух сторон и производят на 2-3 секунды компрессию контрлатеральной общей сонной артерии. Увеличение скорости кровотока по НБА хотя бы с одной стороны указывает на функционирование передней соединительной артерии. При отсутствии увеличения ЛСК в НБА переходят ко второму этапу и регистрируют кровоток во внутренней сонной артерии во время пережатия контрлатеральной ОСА. Отсутствие при этом усиления кровотока во ВСА свидетельствует о нефункционировании передней соединительной артерии.

Так же пробу на функционирование передней соединительной артерии можно проводить при локации ПМА, пережимая ипсилатеральную ОСА. Если передняя соединительная артерия функционирует при пережатии ипсилатеральной ОСА, происходит инверсия кровотока по ПМА, так как начинается переток крови из контралатерального каротидного бассейна через контралатеральную ПМА и ПСА с ретроградным заполнением проксимального отдела ПМА на стороне исследования с целью коллатерального кровоснабжения главной артерии основания мозга - СМА.

Пробу на функционирование задней соединительной артерии выполняют при регистрации кровотока по позвоночной артерии, при этом пережимая гомолатеральную ОСА. Если при этом скорость кровотока по позвоночной артерии увеличивается, то гомолатеральная задняя соединительная артерия функционирует, если нет изменений – не функционирует.

Так же пробу на функционирование задней соединительной артерии проводят при локации задней мозговой артерии. При пережатии ипсилатеральной СА происходит увеличение линейных скоростей кровотока (систолической, средней, диастолической) по ЗМА, что указывает на замкнутость виллизиева круга сзади на стороне исследования. Происходит ускорение кровотока по ЗМА вследствие сброса крови по ипсилатеральной ЗСА в ипсилатеральный каротидный бассейн с целью его коллатерального кровоснабжения. При незамкнутости виллизиева круга сзади на стороне исследования (ипсилатеральная ЗСА функционально неспособна) реакция на пережатие ипсилатеральной ОСА отсутствует.

Оценка функционального состояния коллатерального кровообращения. При выполнении данной пробы лоцируют в основном сегмент М1 СМА, добиваются устойчивого сигнала и затем пережимают ОСА на 7-10 секунд. При нормальном функциональном состоянии коллатералей виллизиевого круга ЛСК в СМА снижается не более чем на 50% фоновой записи, при этом отмечается достаточно быстрое увеличение ЛСК. При недостаточности коллатерального кровообращения тенденции к нарастанию ЛСК в СМА не наблюдается и отмечается более значительное снижение ЛСК в СМА.

В дополнение оценки коллатералей применяют исследование биогенных механизмов регуляции мозгового кровообращения. У здоровых пациентов в ответ на пережатие ОСА включаются ауторегуляторные механизмы, заключающиеся в расширении пиальных артерий, которые компенсируют дефицит мозгового кровообращения. В этом случае при прерывании пережатия ОСА отмечается «овершут»- возрастание ЛСК в СМА выше фонового уровня, которая затем возвращается к исходной величине в течение 5-6 секунд. Есть формула для расчета коэффициента овершута. Он рассчитывается делением скорости кровотока после деокклюзии на фоновую скорость кровотока. Так как СМА кровоснабжает большую часть полушария, расчет коэффициента овершута имеет важное клиническое значение в диагностике сосудистой патологии.

Окклюзии сосудов основания головного мозга. При окклюзиях артерий основания мозга часто развивается очаговая неврологическая симптоматика. Целесообразно проводить ультразвуковое исследование как сосудов шеи (рис. 6), так и ТКД.

Транскраниальная ультразвуковая допплерография. УЗДГ сосудов шеи
Рис.6 УЗДГ сосудов шеи

Для окклюзии ВСА в области сифона дистальнее устья глазничной артерии на стороне поражения характерны следующие изменения на допплерограмме:

1. снижение ЛСК по гомолатеральной и ОСА и ВСА по сравнению с контрлатеральными на 30% и более;

2. увеличение ЛСК по гомолатеральной надблоковой артерии и выраженная реакция усиления кровотока при компрессии на 8-10 с гомолатеральной височной артерии.

3. отсутствие изменений кровотока на тест функционирования соединительных артерий артериального круга.

Для окклюзии сифона ВСА в месте отхождения задней соединительной артерии, характерно на стороне поражения следующие изменения допплетограммы:

1. повышение индекса циркуляторного сопротивления > 0.75.

2. снижение ЛСК по надблоковой артерии

3. положительная проба на функционирование гомолатеральной задней соединительной артерии при отсутствии признаков функционирования передней соединительной артерии.

Окклюзия СМА может встречаться у больных с различными патологиями, в том числе цереброваскулярной патологией, однако ее УЗДГ диагностика возможна в основном в острой стадии тромбоза, так как по мере включения коллатерального кровообращения достоверность метода УДГ снижается. Для окклюзии СМА на стороне поражения характерны следующие изменения на допплерограмме:

1. Повышение индекса циркуляторного сопротивления по ОСА больше 0.75.

2. Отсутствие асимметрии скорости кровотока по ОСА, иногда усиление на стороне поражения.

3. Положительные пробы на функционирование передней и задней соединительных артерий.

Диагностика при окклюзии интракраниального отдела позвоночной артерии несложна, однако иногда приходится делать дифференциальную диагностику причины отсутствия допплеровского сигнала, которая может заключаться в анатомической особенности расположения или чрезмерного развития подкожного жирового слоя и мышц. Характерны следующие изменения допплерограммы:

1. Снижение ЛСК на стороне поражения, при ее компенсаторном усилении с контрлатеральной стороны.

2. Снижение диастолической составляющей скорости кровотока.

3. Отсутствие реакции усиления ЛСК по нормально функционирующей позвоночной артерии.

4. Отрицательная проба на функционирование задней соединительной артерии.

Окклюзия основной артерии встречается нечасто. Так как анатомически она кровоснабжает ствол мозга и при этой патологии наблюдается нарастающая стволовая неврологическая симптоматика и дыхательные расстройства. Своевременная диагностика здесь чрезвычайно важна, так как активная тромболитическая терапия способна спасти жизнь больному и избежать многих осложнений. Выявляются следующие изменения на допплерограмме:

1. Выраженное снижение ЛСК по обеим позвоночным артериям с исчезновением диастолической составляющей.

2. Компенсаторное усиление кровотока по одной или обеим ОСА.

3. Отрицательная проба на функционирование задней соединительной артерии.

Нарушения мозгового кровообращения. При начальных проявлениях недостаточности кровообращения компенсация кровотока у лиц с повышенной потребностью притока крови к мозгу реализуется не в полном объеме. В этой ситуации могут возникать головные боли, ухудшаться память, сон, концентрация внимания, появляется тяжесть в голове, шум в голове, головокружение, повышенная раздражительность. Все эти симптомы проходят после отдыха и исключения неблагоприятных условий. Метод УЗДГ позволяет обнаружить на начальных стадиях нарушения кровообращения, выраженные изменения в магистральных артериях и соединительных артериях виллизиевого круга, особенно, у больных с повышенным артериальным давлением в сочетании с признаками атеросклероза.

При преходящих нарушениях мозгового кровообращения (ПНМК) у пациентов часто возникают очаговые и общемозговые неврологические симптомы продолжительностью до 24 часов. Затем происходит достаточно быстрое восстановление утраченных функций. Метод УЗДГ выявляет в этом случае в основном окклюзирующие поражения магистральных артерий, гораздо реже окклюзирующие и стенозирующие изменения артерий виллизиевого круга. Исследование больных в период острого нарушения мозгового кровообращения требует особенно осторожного подхода к больному, так как по результатам обследования может решаться тактика неотложного лечения. Особенно важное значение метод УЗДГ имеет при постановке диагноза смерти мозга. В данном случае в магистральных артериях головы регистрируется ревербирующий кровоток (движение крови вперед-назад), который характеризуется проявлением на допплерограмме сонных и позвоночных артерий отрицательного зубца в фазе диастолы и острым в фазе систолы.

Дуплексное сканирование сосудов виллизиевого круга. Методика дуплексного сканирования основана на двух основных эффектах ультразвука. Эффект изображения артерии в реальном масштабе времени связан с отражением ультразвуковых волн от раздела двух сред с разной акустической плотностью. Второй эффект основан на самом принципе Допплера. Дуплексное сканирование имеет заметное преимущество по сравнению с ангиографией, так как методика является неинвазивной и позволяет более точно выявлять небольшие поражения сосудов, оценивать состояние кровотока, выявлять особенности атеросклеротической бляшки. С появлением новых диагностических возможностей появились новые технологии, основанные на цветовом допплеровском картировании и энергии отраженного допплеровского сигнала. Основное достоинство цветового окрашивания потока в просвете сосуда состоит в облегчении поиска и уточнения расположения различных по диаметру сосудов, особенностей их анатомического строения. Использование энергии отраженного допплеровского сигнала дает возможность визуализировать низкоскоростные потоки с более четким изображением внутренних контуров исследуемых сосудов.

В 80-ые годы началось активное внедрение метода транскраниального дуплексного исследования артерий основания мозга в клиническую практику. Методика транскраниального дуплексного сканирования позволяет получить и оценить анатомическое строение виллизиевого круга, направление кровотока и его спектральные характеристики, диагностировать окклюзирующие поражения и спазм артерий виллизиевого круга, выявить аневризмы, определить наличие гипертензионного синдрома.

Аналогично транскраниальной допплерографии сканирование осуществляется через три основных доступа: транстемпоральный, трансорбитальный, трансокципитальный. Сначала визуализируют структуры головного мозга в В-режиме. Через транстемпоральное окно возможно получение аксиальных и коронарных сканов мозга. В скане через средний мозг можно визуализировать изображение ножек мозга в виде эхоструктуры средней плотности, огибающие их задние мозговые артерии. При наклоне датчика в краниальном направлении можно сканировать таламус, шишковидную железу, третий желудочек и межполушарную щель в виде структур повышенной эхоплотности, расположенных по средней линии.

С целью получения информации об анатомическом строении артерий основания мозга переходят в режим ЦДК. Изображение средней мозговой артерии представляет собой тубулярную структуру, направленную вертикально или под небольшим углом с просветом красного цвета, передняя мозговая артерия визуализируется в области межполушарной щели в виде синей кодировки. Задняя мозговая артерия, как указывалось выше, имеет дугообразную форму и огибает ножки мозга. Далее, регистрируя изображение кровотока между передними мозговыми артериями, средней и задней мозговыми артериями, оценивают анатомическое строение виллизиевого круга. При затрудненной визуализации выполняют компрессионные пробы. Также через транстемпоральное окно получают изображение дистальной части основной артерии в красной кодировке.

При исследовании через трансокципитальное ультразвуковое окно, возможно получить изображения позвоночных артерий и проксимального сегмента основной артерии в синей кодировке. Из трансорбитального окна исследуют глазную артерию и сифон внутренней сонной артерии. Мощность прибора при этом исследовании обязательно снижают на 50-75% от максимальной. В В-режиме можно видеть непосредственно глазницу, ниже глазную артерию на глубине 25-35 мм, просвет которой кодируется красным цветом. На глубине 50-60 мм можно визуализировать сифон внутренней сонной артерии закругленной формы красного цвета.

Помимо исследования анатомического хода артерий основания мозга проводят качественную и количественную оценку СДСЧ последовательно в каждом сосуде. Для качественной оценки конфигурации спектра в артериях учитывают амплитуду систолического подъема, форму систолической вершины, глубину инцизуры между систолической и диастолической составляющими и величину диастолической скорости. В норме скорости кровотока в передних отделах виллизиевого круга выше, чем в задних. Также необходимо учитывать, что с возрастом скоростные показатели кровотока снижаются, а значения пульсаторного индекса и индекса периферического сопротивления в норме остаются стабильными.

Транскраниальное дуплексное сканирование позволяет также зарегистрировать эмболические сигналы в исследуемых артериях. Объяснением данного феномена является то, что интенсивность отраженного ультразвукового сигнала зависит от множества факторов, в том числе от размеров определяемых частиц. Однако, следует отметить, что нахождение микроэмболов возможно только при отличии их размера и акустического сигнала от форменных элементов крови.

В последние годы количество показаний к оперативным вмешательствам на магистральных артериях экстракраниального отдела значительно увеличилось, в связи с этим дуплексная диагностика окклюзирующих поражений артерий основания мозга очень актуальна для врачей разного профиля. Стеноз или окклюзирующие поражения чаще наблюдаются в сифоне внутренней сонной артерии, средней мозговой и в основной артериях. В диагностике стеноза крайне важно место локации кровотока: непосредственно на участке сужения, дистальнее или проксимальнее его. Также для оценки эффективности терапии и определения сроков операции специалистам необходима диагностика артериальных спазмов, как в момент его начала и развития, так и в момент завершения. Гемодинамический эффект артериального спазма идентичен стенозу артерии, результатом которого является возрастание ЛСК. По степени повышения ЛСК в средней мозговой артерии определяют выраженность спазма (от 140 до 200 см/с оценивают как среднюю степень выраженности, выше 200 см/с как значительно выраженный спазм). Исследование ЛСК кровотока в артериях основания мозга позволяет изучать динамику изменения ЛСК кровотока у больных перенесших субарохноидальное кровоизлияние. Необходимо отметить, что большим преимуществом транскраниального исследования артерий основания мозга при диагностике спазма в сравнении с методом рентгеноконтрастной ангиографии является неинвазивность, а также данная методика позволяет избежать последующей ангиографии.

В последние годы сделаны первые шаги в применении новой методики ультразвуковой диагностики - трехмерной ультразвуковой ангиографии, принцип работы которой основан на использовании энергии отраженного допплеровского сигнала для получения изображения исследуемого органа и его сосудов. Затем все полученные изображения поступают для обработки в компьютерную установку и в результате получают трехмерное изображение сосудистых структур, которое предоставляет полную информацию об анатомическом строении и характере кровотока сосудистого русла исследуемой зоны.

ОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА.



Добавить эту страницу в свои закладки