+7(499) 341-41-14
+7(499) 720-49-40

+7(495) 232-00-10
+7(499) 720-46-50

Зрительные вызванные потенциалы - Диагностика

В процессе эволюции у позвоночных животных образовалось большое разнообразие сенсорных систем – анализаторов. Зрительный анализатор выполняет роль основного сенсорного канала человека. Около 80 % информации о внешнем мире человек получает через функцию зрения. В зрительной системе человека можно выделить несколько уровней обработки зрительного сигнала. Сначала импульс проходит через сетчатку глаза, где сигнал воспринимается фоторецепторами, биполярными и ганглиозными клетками. Далее аксоны ганглиозных клеток соединяются и формируют зрительный нерв. Зрительные нервы направляются в хиазму, где происходит частичный перекрест волокон. Часть волокон, идущих от носовой половины, перекрещивается и вместе с волокнами от височной половины гомолатеральной сетчатки направляется в ипсилатеральное коленчатое тело. Латеральное коленчатое тело (ЛКТ) является основным таламическим центром и состоит из вентрального и дорсального ядра, которое занимает большую часть ЛКТ и в котором находятся нейроны, аксоны которых в составе оптической радиации направляются в зрительную кору (поля 17,18,19 по Бродману). Поле 17 - стриарная кора или первичная зрительная кора, поле 18 - парастриарная кора или вторичная кора, поле 19 - перистриарная кора или третичная кора.

С помощью ЗВП можно получить объективную информацию о функциональном состоянии различных звеньев зрительного анализатора, выявить органические повреждения и определить уровень их локализации, определить наличие нарушений полей зрения. Регистрацию ЗВП необходимо проводить у больных при патологии зрительного нерва: невритах, демиелизирующих заболеваниях, для дифференцировки поражения на пре- и постхиазмальном уровне.

Условия регистрации

Активный электрод располагают в проекции затылочной коры в точках О1 и О2 по международной системе «10-20%» или Оz при использовании одноканальной записи и подключают на минусовый вход усилителя. Референтный электрод - Fz устанавливают на второй плюсовый вход усилителя. Заземляющий электрод устанавливают на мастоид. Частотная полоса 0,5-100 Гц, эпоха анализа- 500 мс, число усреднений - 50-200, при необходимости можно изменять коэффициент режекции для вырезания эпох внутри которых сигнал превышает заданный уровень. Короткие зрительные стимулы могут подаваться в виде вспышек, реверсии шахматных паттернов различного размера и т д. Фотостимуляция проводится через фотостимулятор, очки или экран монитора.

Параметры ответов. При регистрации и анализе ЗВП выделяют ранние (до 100мс) и поздние (более 100 мс) компоненты (рис. 1).

Зрительные вызванные потенциалы. Зрительные вызванные потенциалы в норме при стимуляции правого (1) и левого (2) глаза
Рис.1 Зрительные вызванные потенциалы в норме при стимуляции правого (1) и левого (2) глаза

Компонент N75 - первый позитивный компонент ЗВП на вспышку или шахматный паттерн является результатом стимуляции преимущественно желтого пятна, является потенциалом ближнего поля (17 поле по Бродману). Компонент P100 – первый негативный пик, отражает прохождение сигнала до коры стриатума (17-18 поле) и имеет в норме самую большую амплитуду. N145 имеет широкий пик и генерируется уже 18-19 полем. P200 генерируется неспецифическими системами таламуса и стволовыми структурами мозга. Анализ поздних компонентов ЗВП в клинической практике имеет меньшее значение в оценке зрительных нарушений в связи с большей вариабельностью. Амплитудно-временные показатели основных показателей ЗВП зависят от многих факторов: точности установки электродов, яркости световых стимулов, размера ячейки паттерна, возраста и пола исследуемого, температуры тела. Так же на форму и амплитуду ответов влияет наличие нарушения прозрачности оптических сред. Латентность компонента P100 может иметь тенденцию к увеличению с возрастом. У женщин могут быть несколько укороченные значения латентности P100 по сравнению с мужчинами.

В клинической практике оцениваются следующие параметры ответов:

1. Латентное время компонентов N75, P100 и N145 при стимуляции правого и левого глаза.

2. Амплитуда компонента P100.

3. Межокулярная разность латентного времени, т.е разность латентностей при стимуляции правого и левого глаза.

4. Межокулярные амплитудные соотношения.

5. Конфигурация ответов.

После идентификации основных компонентов ЗВП оценивают форму ответов и рассчитывают их амплитудно-временные характеристики, полученные отдельно при стимуляции правого и левого глаза. Анализ полученных результатов позволяет оценить состояние зрительной системы, как при патологии периферического звена (в сочетании с ЭРГ), так и при поражении центральных звеньев зрительного анализатора. Регистрация и анализ ЗВП может помочь в дифференцировке таких заболеваний как: заболевания сетчатки, неврит зрительного нерва, опухоли хиазмального и постхиазмального уровня, демиелинизирующие заболевания, болезнь Паркинсона, различные состояния нарушения сознания, амавроз, психогенная слепота, деменция, эпилепсия и т.д.

Основными критериями отклонения от нормы ответов ЗВП являются патологическое удлинение латентности Р100, патологическое удлинение межокулярной разности латентностей Р100, снижение амплитуды Р100, увеличение межокулярного отношения амплитуды Р100. Увеличение латентности Р100 может быть не только при поражении проводящих зрительных путей, но в случае патологии сетчатки. При монокулярной стимуляции патологическое увеличение латентного времени компонента Р100 указывает на одностороннюю дисфункцию зрительного пути. Если изменения латентностей Р100 наблюдаются с двух сторон, как при стимуляции левого, так и правого глаза, предполагают билатеральную дисфункцию зрительных путей. Необходимо отметить, что большая чувствительность к поражениям периферической части глаза свойственна амплитуде Р100 (снижение показателей). Амплитуда Р100 может также снижаться при плохой фиксации взора, нарушении фокусировки взгляда, астигматизме. Необходимо учитывать, что амплитуда Р100 наиболее чувствительна в первую очередь к заболеваниям глаза и сетчатки, поэтому снижение амплитуды Р100 может трактоваться как   патологическое, если исключена периферическая патология глаза.

При наличии у больного (рис. 10) катаракты или нарушения прозрачности в стекловидном теле, с подозрением на поражение сетчатки (сахарный диабет, макулодистрофия и т д.), комплексная регистрация ЗВП и ЭРГ позволяет прогнозировать степень сохранности зрительных функций и тем самым определить показания к операции и к имплантации искусственного хрусталика.

Зрительные вызванные потенциалы. Зрительные вызванные потенциалы у больного с катарактой левого глаза. 1- стимуляции правого, 2- левого глаза
Рис.2 Зрительные вызванные потенциалы у больного с катарактой левого глаза. 1- стимуляции правого, 2- левого глаза

Если выше указанные изменения связанные с поражением глаза исключены, то снижение амплитуды Р100 может указывать на пре- или постхиазмальный уровень нарушения проведения сигнала. Наличие четкой асимметрии на одной стороне при стимуляции правого и левого глаза может указывать на хиазмальный и постхиазмальный уровень поражения, в случае выявления амплитудной асимметрии только при стимуляции одного глаза, это скорее указывает на прехиазмальный уровень поражения. Конфигурация компонента Р100 или комплекса N75-P100-N145 при нормальных значениях латентности и амплитуды компонентов не указывает на патологическое изменение ЗВП, однако может косвенно подтверждать предполагаемый диагноз, особенно при исследовании в динамике.

Зрительные вызванные потенциалы. ЗВП у больного с травмой левого полушария головного мозга. 1- стимуляции правого, 2 - левого глаза
Рис.3 ЗВП у больного с травмой левого полушария головного мозга. 1- стимуляции правого, 2 - левого глаза

При черепно-мозговой травме могут быть различные изменения амплитудно-временных характеристик ЗВП в зависимости от механизмов травмы, локализации и степени повреждения проводящих путей и нейронов (рис. 11). Показано, что у больных с частичной атрофией зрительных нервов прослеживается связь между степенью нарушений зрительных функций и выраженностью изменений амплитудно-временных характеристик ЗВП (рис. 12)

Зрительные вызванные потенциалы. ЗВП у трех больных с частичной атрофией зрительных нервов. 1 – острота зрения 0,2, 2 – острота зрения 0,4, 3 – острота зрения 0,7
Рис.4 ЗВП у трех больных с частичной атрофией зрительных нервов. 1 – острота зрения 0,2, 2 – острота зрения 0,4, 3 – острота зрения 0,7

Важное диагностическое и клиническое применение получили ЗВП при диагностике рассеянного склероза. При использовании методики ЗВП патологические изменения выявляются примерно у половины больных рассеянным склерозом, характеризующиеся увеличением латентностей P100 с наличием межокулярной разности, снижением амплитуды ответов, изменением конфигурации ответов. Патологические изменения при рассеянном склерозе связаны с нарушением миелиновой оболочки нерва и последующим нарушением сальтаторного проведения, ухудшением двигательных и чувствительных функций, что изменяет характер проведения сигнала, в том числе по зрительным путям.

Метод ЗВП можно применять в качестве дополнительного метода исследования при диагностике опухолей мозга. На стороне объемного процесса выявляются признаки раздражения в виде увеличения амплитуды ответов, связанные с увеличением эпиактивности нейронов в области очага.

Не менее важное значение в клинике метод ЗВП имеет при дифференциальной диагностике различных типов эпилептических припадков. При эпилепсиb характерно изменение конфигурации ответов в виде преобразования в комплексы пик-волна, острая-медленная волна. При генерализованных припадках эти изменения регистрируются симметрично при стимуляции обоих глаз, а при парциальных припадках больше на стороне очага. Так же у больных с эпилепсией часто наблюдается значительное увеличение амплитуды компонента Р100.

ОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА.



Добавить эту страницу в свои закладки