+7(499) 341-41-14
+7(499) 720-49-40

+7(495) 232-00-10
+7(499) 720-46-50

Зрительные вызванные потенциалы - Диагностика

Атрофии зрительного нерва. Атрофии зрительного нерва являются последствием различных патологических процессов, захватывающих зрительный путь в различных отделах. По данным большинства авторов, среди причин атрофии зрительного нерва преобладают различные заболевания центральной нервной системы, включая черепно-мозговую травму, на втором месте находятся общие заболевания и интоксикации, на третьем – заболевания глазного яблока. Небольшую группу составляют атрофии зрительного нерва при аномалии развития черепа и наследственные.

 

Среди заболеваний центральной нервной системы, вызывающих развитие атрофии зрительного нерва, первое место занимают интракраниальные опухоли. Симптом атрофии зрительных нервов в диагностике опухолей головного мозга заслуживает особого внимания. Наиболее часто атрофии развиваются при опухолях селлярной локализации, затем при опухолях больших полушарий и, наконец, при опухолях задней черепной ямки. Атрофия зрительных нервов может быть первичной и вторичной. Первичной атрофией зрительных нервов считается атрофия, которая наступает в результате первичного заболевания зрительного нерва, обусловленного сосудистым, механическим (сдавление) или инфекционно-токсическим фактором. Вто¬ричной атрофией зрительных нервов обычно считают атрофию зрительных нервов, наступающую после застойных дисков зри¬тельных нервов. Частота атрофии зрительных нервов при опухолях головно¬го мозга колеблется от 20 % (при опухолях больших полушарий и опухолях задней череп¬ной ямки) до 85 % (при опухолях гипофизарно-хиазмальной области). При опухолях задней черепной ямки вторичная атрофия зрительных нервов обычно встречается после застойных дис¬ков. При опухолях больших полушарий наблюдается как пер¬вичная (реже), так и вторичная (чаще) атрофия зрительных нервов. Частота развития атрофии зрительных нервов при опухолях больших полушарий зависит от локализации новообразования. Чаще атрофия наблюдается при наличии новообразования в височ¬ных и лобных долях и реже при локализации его в теменной и затылочной долях. Это можно объяснить тем, что хиазма, зритель¬ные нервы и зрительные тракты расположены в непосредствен¬ной близости от лобной и височной долей, поэтому растущая опухоль в этих случаях оказывает на них непосредственное давление, вызывая первичную атрофию. Опухоли, расположенные базально (ольфакторные менингиомы, менингиомы малого крыла основной кости, глиомы базальных отделов лобных долей), тоже довольно часто оказы¬вают непосредственное давление на хиазму и зрительные нер¬вы или обрастают их. Атрофия зрительных нервов после осложненных застойных дисков наблюдается чаще, чем при обычных застойных дисках. Это можно объяснить тем, что в подобных случаях на зрительные нервы оказывают влияние одновременно два патогенетических фактора — повышенное внутричерепное давление и непосред¬ственное давление на периферический неврон зрительного пути либо самого новообразования, либо рас¬ширенного III желудочка, либо самого сме-щенного головного мозга. Простая атрофия зрительного нерва на одном глазу может сочетаться с наличием застойного диска зрительного нерва на другом глазу – синдром Фостера-Кен¬неди. Синдром описан F. Kennedy в 1911г., выражается в раз¬витии простой атрофии на стороне очага со снижением зрения вплоть до полной слепоты и застойным диском — на проти¬воположной. Синдром Фостера-Кеннеди может наблюдаться при опухолях любой локализации и даже при заболеваниях неопухолевой природы — переломах основания передней черепной ямки, опу¬холях основания черепа, оптико-хиазмальном арахноидите, за¬болеваниях сосудов самого зрительного нерва и др. Синдром Фостера- Кеннеди наблюдается крайне редко. Синдром описан при менингиомах малого крыла основной кости, при менингиомах ольфакторной ямки и очень редко — при глиомах базальных отделов лобной доли. Простая атрофия зрительного нерва развивается в резуль¬тате непосредственного сдавления опухолью его интракраниальной части. Дальнейший рост новообразования приводит к повыше¬нию внутричерепного давления, и на стороне, противоположной опухоли, развивается застойный диск. Развитию застойного диска на стороне опухоли препятствует простая атрофия зрительного нерва. На стороне застойного диска в дальнейшем может развиться вторичная атрофия зрительного нерва. Про¬стая атрофия зрительного нерва на стороне опухоли может развиться также в результате смещения мозга растущей опу¬холью и возникающему при этом сдавлению зрительного нерва. При обратном синд¬роме Фостера-Кеннеди на стороне опухоли разви¬вается застойный диск, а на противоположной стороне — про¬стая атрофия зрительного нерва с понижением остроты зрения. Растущая опухоль в данном случае смещает мозг в противопо¬ложную сторону, при этом смещается и сдавливается зрительный нерв, вызывая развитие простой атрофии его на стороне, противоположной опухоли; а на стороне опухоли в результате повышения внутричерепного давления развивается застойный диск. Из других заболеваний центральной нервной системы, которые могут приводить к атрофии зрительного нерва, существенное значение имеют воспалительные процессы мозга и его оболочек различного генеза: базальные арахноидиты, особенно оптико-хиазмальные, менингиты, энцефалиты, абцессы мозга, а так же рассеянный склероз. Причиной атрофии зрительного нерва может быть черепно-мозговая травма. В раннем периоде после черепно-мозговой травмы атрофия чаще развивается в результате повреждения зрительного нерва в оптическом канале или интракраниальном отделе. В позднем периоде причиной атрофии при травме черепа является оптико-хиазмальный арахноидит, причем у ряда больных наблюдается сочетание оптико-хиазмального арахноидита с непосредственным повреждением зрительного пути. Среди общих заболеваний, приводящих к развитию атрофии, большое значение имеют атеросклероз и гипертоническая болезнь, которые часто сочетаются. При этих заболеваниях поражаются сосуды, которые питают зрительный нерв, в результате возникают гемодинамические нарушения, что приводит к острому или хроническому нарушению кровообращения и дальнейшему развитию атрофии. При хроническом нарушении кровообращения атрофия развивается медленно, а при остром – может развиться в течение 2-3 нед. с момента возникновения оптической нейропатии. К развитию атрофии зрительного нерва могут приводить общие интоксикации, из которых необходимо отметить табачно-алкогольную интоксикацию, отравление метиловым спиртом, хинином, сульфамидами и др. Атрофия зрительного нерва может развиваться в связи с внутренними профузными кровотечениями. Сразу же после кровотечений обычно развивается отек диска зрительного нерва с быстрым переходом в атрофию. При деформациях и заболеваниях костей черепа (башнеобразный череп, болезнь Крузона, Педжета) происходит раннее окостенение отдельных швов, это приводит к повышению внутричерепного давления и развитию застойных дисков, а в дальнейшем к атрофии зрительных нервов. При атрофии зрительного нерва происходит нарушение зрительных функций: остроты зрения, полей зрения, цветоощущения, адаптации, удлинение ретинокортикального времени. Причем состояние зрительных функций зависит от локализации атрофического процесса и его интенсивности. Если происходит поражение папилломакулярного пучка, то в поле зрения появляются центральные скотомы, и в зависимости от их величины и интенсивности центральное зрение снижается до десятых или сотых. При поражении периферических нервных волокон центральное зрение сохраняется высоким, и определяется концентрическое сужение полей зрения. При развитии очага поражения в хиазме или в области трактусов появляются гемианопические дефекты полей зрения, центральное же зрение снижается в разной степени. Офтальмологическая картина заболевания и состояние зрительных функций при атрофии зрительного нерва не всегда соответствуют друг другу. Значительное понижение остроты зрения и выраженные изменения полей зрения могут наблюдаться при незначительных изменениях диска зрительного нерва. Это чаще наблюдается при расположении основного очага далеко за глазным яблоком. То есть, глазное дно изменяется тем позже, чем дальше от глазного яблока находится основной очаг. Отдельного внимания заслуживает рассмотрение такой патологии, как рассеянный склероз. Для этого заболевания характерны гибель миелиновых влагалищ и сохранность осевых цилиндров нервных волокон, чем и объясняется длительное хорошее состояние зрительных функций при резко выраженном побледнении дисков. В особую группу следует выделить наследственные атрофии зрительного нерва. К таким атрофиям относится леберовская атрофия зрительных нервов, которая является рецессивным заболеванием, сцепленным с полом, развивается у членов одной семьи, передается через женщин-кондукторов сыновьям. Причиной этой атрофии является оптико-хиазмальный арахноидит, заболевание протекает по типу двухстороннего ретробульбарного неврита. Начало заболевания острое, зрение снижается до сотых в течение нескольких дней, в поле зрения определяются центральные скотомы, простая атрофия зрительного нерва развивается через 3-4 мес.

Кроме леберовской атрофии, к группе наследственных атрофий относятся инфантильные наследственные атрофии зрительного нерва, которые могут протекать в рецессивной и доминантной формах. При рецессивной форме заболевания атрофия зрительного нерва, как правило, всегда полная, диск равномерно бледный, имеется нистагм, острота зрения очень низкая, поле зрения значительно сужено. Атрофия наблюдается уже при рождении ребенка или появляется в возрасте до 3 лет. Состояние стационарно, заболевание не прогрессирует, дальнейшего снижения зрительных функций не происходит. При доминантной форме инфантильная атрофия зрительных нервов начинается в 5-7 лет, очень медленно прогрессирует, но слепота никогда не развивается. При периметрии выявляются центральные и парацентральные скотомы. Особенно вниматьельно надо исследовать детей с синдромомом гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ), минимальной мозговой дисфункции (ММД), задержками психомоторного и речевого развития, энцефалопатией В литературе описана осложненная инфантильная атрофия зрительных нервов, которая развивается в раннем детском возрасте и характеризуется развитием двусторонней простой атрофии зрительного нерва, а со стороны центральной нервной системы поражением пирамидного пути. Зрение, начиная с раннего детского возраста, медленно снижается до 0,2-0,4; неврологическая симптоматика появляется позже.

ОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА.



Добавить эту страницу в свои закладки